ראיון עם ד"ר אורלי פרידמן-אלדר, כירורגית שד במרכז הרפואי 'קפלן', רחובות.
מהי לימפאדמה?
לימפאדמה היא בצקת לימפטית: מצב שבו יש עודף של נוזל ברקמות הגוף, לרוב בגפה (יד, רגל), כתוצאה מחוסר ניקוז מספק של המערכת הלימפטית. הסיבה השכיחה ביותר ללימפאדמה היא טיפול רפואי (ניתוח או הקרנות), שפוגע בצינורות הלימפטיים שמנקזים נוזלים מהיד. בקרב מטופלות סרטן השד הזקוקות לניתוח בבית השחי מדובר בסיבוך שעלול להגיע עד לכ-20-40% מהמקרים.
איך לימפאדמה משפיעה על התפקוד היומיומי?
הביטוי העיקרי של לימפאדמה הוא נפיחות של הגפה. כשמדובר בסרטן השד זו הגפה העליונה (יד). חשוב לציין שברוב המקרים, עם טיפול מוקדם ויעיל – המצב הפיך. אבל, אם לא מטפלים בזמן עלולה להתפתח נוקשות של הזרוע, שבהמשך יכולה להוביל להגבלה בתנועה ולפגיעה קשה באיכות החיים.
האם ישנם גורמי סיכון נוספים ללימפאדמה חוץ מניתוח?
ישנם כמה גורמים שנמצאו קשורים לעלייה בסיכון לפתח לימפאדמה, כגון השמנת יתר, טיפול קרינתי לבית השחי וטיפול כימותרפי (בעיקר תרופה מסוג Taxane). בנוסף, ככל שבניתוח מוסרות יותר קשריות לימפה כך הסיכון ללימפאדמה עולה.
האם ישנה דרך להקטין את הסיכון ללימפאדמה?
הדרך הטובה ביותר להימנע מלימפאדמה היא להקטין את היקף הניתוח בבית השחי, בתנאי שהדבר אפשרי מבחינה אונקולוגית כמובן. לשמחתנו, עם המחקרים החדשים השיפור בטיפולים, היום פחות ופחות נדרשים לבצע הסרת מלאה של כל קשריות הלימפה בבית השחי, וניתן להסתפק בדגימת בלוטות הזקיף בלבד.
עם זאת, והיות שישנם מקרים שבהם אין מנוס מהסרת כל קשריות הלימפה בבית השחי, ניתן לבצע הליך נוסף תוך כדי הניתוח, שמטרתו למנוע לימפאדמה.
תוך כדי ההליך הזה, שנקרא S-LYMPHA, מוזרק צבע כחול לזרוע, כך שצינורות הלימפה שמגיעים מהיד נצבעים בכחול. זיהוי הצינורות הכחולים בבית השחי מאפשר לשמר אותם שלא ייפגעו במהלך הניתוח, או להפריד אותם בזהירות ולחבר אותם לאחד הוורידים בבית השחי, וכך לחדש את הזרימה הלימפטית של היד.
הייחודיות של השיטה טמונה בהיותה הליך מניעתי. כזה שמתבצע תוך כדי הניתוח הראשוני, ולפני שהתפתחה לימפאדמה. השיטות האחרות, מטפלות בלימפאדמה שכבר התהוותה, כשאז הסיכויים לשחזר את הניקוז הלימפטי נמוכים באופן משמעותי.
באיזה מצבים מוסיפים S-LYMPHA לניתוח בבית השחי?
במרכז הרפואי קפלן מבצעים S-LYMPHA בכל דיסקציה אקסילרית, כלומר כאשר מוסרות רוב קשריות הלימפה בבית השחי, ולא רק בלוטות זקיף.
האם יש מקומות נוספים בעולם שעושים זאת?
בשנת 2009, קבוצה של כירורגים איטלקיים תיארה את השיטה ונתנה לה את השם LYMPHA. אותה קבוצה השתמשה בציוד מיוחד וכללה גם כירורג מומחה לכלי דם. מאחר שלא כל מוסד רפואי יכול היה להרשות לעצמו ציוד מיוחד שכזה, ב-2014 פותחה בפלורידה שבארה"ב גרסה פשוטה יותר של השיטה שאף קיבלה את השם- simplified LYMPHA, או בקיצור- S-LYMPHA. בשיטה זו אין צורך במיקרוסקופ והיא מבוצעת על ידי כירורג השד עצמו. מאז, מקומות רבים בארה"ב ובמדינות נוספות אימצו את השיטה, והיא נחשבת מקובלת היום במרכזים רבים בעולם.
האם ישנם נתונים על אחוזי ההצלחה של S-LYMPHA?
ישנם מספר מחקרים שפורסמו על היעילות והבטיחות של השיטה. הגדול שבהם פורסם בשנת 2022 וכלל 194 מטופלות שעברו הסרת קשריות הלימפה בבית השחי. 57% מהן עברו גם S-LYMPHA. לאחר מעקב ממוצע של כ-4 שנים, המטופלות שנותחו בשיטה זו הראו שכיחות נמוכה יותר של לימפאדמה (16% מול 32%) לעומת מטופלות שעברו ניתוח סטנדרטי.
כותבי המחקר סיכמו כי מדובר בהליך פשוט יחסית, בעל יעילות ארוכת טווח, שיש לשקול בכל הליך של הסרת קשריות לימפה בבית השחי[1].
מחקר גדול אחר, בשם ARM, מתבצע בימים אלו בארה"ב, ובו המטופלות מחולקות באופן רנדומלי בין ניתוח "רגיל" ובין ניתוח שכולל גם הליך משמר לימפה. נאלץ להמתין עוד כמה שנים עד שיפורסמו תוצאות המחקר.
האם S-LYMPHA יכולה לגרום נזק?
לא נרשמה עליה בסיבוכים הניתוחיים בקרב המטופלות שעברו S-LYMPHA והיא נחשבת בטיחותית הן מבחינה כירורגית והן מבחינה אונקולוגית. למעשה ישנה המלצה רשמית מטעם הקווים המנחים (guidelines) של איגוד מנתחי השד האמריקאי (ASBrS) לשקול הוספה של השיטה בכל ניתוח הסרת קשריות בבית השחי [2]. חשוב לציין כי היא מאריכה במעט את משך הניתוח.
על איזה מעקב את ממליצה למטופלות בסיכון ללימפאדמה?
הדבר החשוב ביותר הוא אבחון מוקדם! ישנן הרבה שיטות לאבחן לימפאדמה, ולא משנה באיזו שיטה בוחרים – העיקר ששומרים על עקביות השיטה ועל מעקב תקופתי מסודר, למשך 3 שנים מהניתוח לפחות . בנוסף, מומלץ לבקר אצל פיזיותרפיסט מומחה לטיפול לימפטי לפחות פעם אחת אחרי ניתוח. חשוב לשמור על היגיינה של הזרוע המנותחת, מכיוון שזיהום ביד עלול להיות טריגר להתפתחות של לימפאדמה. מחקרים הראו שאם מתחילים טיפול בשלב מוקדם (גרב אלסטית לכמה שבועות) ברוב המוחלט של המקרים המצב הפיך.
עדכון ספטמבר 2023
מקורות
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0748798322004243
- McLaughlin, S.A., DeSnyder, S.M., Klimberg, S. et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema, Recommendations from an Expert Panel: Part 2: Preventive and Therapeutic Options. Ann Surg Oncol 24, 2827–2835 (2017). https://doi.org/10.1245/s10434-017-5964-6