טיפולים כימותרפיים

מהי כימותרפיה 

למי ניתנת כימותרפיה

כיצד ניתנים הטיפולים הכימותרפיים

משך הטיפול

כיצד פועלת הכימותרפיה, שילובי התרופות

לאיזו תועלת עלי לצפות

כימותרפיה לטיפול בגרורות

אילו תופעות לוואי צפויות

ההתמודדות 


למידע על כל אחת מהתרופות הכימותרפיות

 

מהי כימותרפיה

כימותרפיה, או טיפולים כימותרפיים, זו שיטת טיפול המשתמשת בתרופות אנטי-סרטניות (cytotoxic), במטרה להרוס את כל התאים הסרטניים שייתכן והתפשטו מהגידול העיקרי לחלקי גוף אחרים. הטיפולים הכימותרפיים מוכרים גם בשם "טיפול סיסטמי" היות וכל הגוף נחשף לתרופות הניתנות. סריקות המתבצעות ובדיקות סטנדרטיות (כמו בדיקת דם) אינן מצליחות תמיד לאתר תאי סרטן בודדים והטיפול הסיסטמי ניתן על כן במקרה בו קיימת הסכנה שתאים סרטניים נותרו בגוף למרות שהבדיקות לאיתורם הראו תוצאה שלילית. קיימות תרופות רבות בהן משתמשים בטיפולים כימותרפיים וצורת מתן הטיפולים והרכבי התרופות משתנים מחולה לחולה לפי מאפייני המחלה, השלב והדירוג ועוד.

למי ניתנת כימותרפיה 

ההחלטה לגבי מתן טיפול כימותרפי נובעת ממצבך האישי, כאשר בקבלת ההחלטה מעורבים מספר שיקולים. בדרך כלל יומלץ על טיפול כימותרפי כאשר הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה בבית השחי ומתחת לזרוע (nodes). גם אם אין התפשטות כזו יומלץ טיפול כימותרפי כשהגידול הוא בגודל של יותר מ-2 ס"מ או אם התאים הסרטניים מתחלקים במהירות רבה, דבר המגביר מאד את סכנת התפשטותם. גילך מהווה אף הוא שיקול בעת קבלת ההחלטה על הטיפול. 

כימותרפיה ניתנת בנוסף לניתוח ו/או להקרנות (רדיותרפיה), כאשר במקרה זה נקרא הטיפול Adjuvant chemotherapy (טיפול משלים, אדג'ובנט, הניתן כתוספת לטיפול ראשוני אחר במטרה להגביר את יעילותו). 

ברוב המקרים ניתנת הכימותרפיה לאחר הניתוח ולפני ההקרנות, למרות שגם כאן יכולים להיות שינויים בהתאם למצבך. בדרך כלל מתחילים בטיפול כימותרפי כשבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח, על מנת לאפשר לגוף להתאושש. במקרים מסוימים ניתנת כימותרפיה לפני הניתוח, וטיפול זה נקרא "כימותרפיה ראשונית" או טיפול נאו-אדג'ובנטי Neoadjuvant. המטרה היא לכווץ את הגידול אם הוא גדול במיוחד או לעצור את התפשטותו במידה והוא מראה סימני התפשטות מהירה בטרם ההתערבות הכירורגית. מתפקידו של הרופא המטפל להסביר לך את הסיבות להחלטה על מתן כימותרפיה ראשונית. 

במקרים מסוימים ניתנת כימותרפיה להאטת ההתפשטות של סרטן משני (שהתפשט מהגידול הראשוני לחלקי גוף אחרים) ולהקלת הכאבים (טיפול פליאטיבי). 

כיצד ניתנים הטיפולים הכימותרפיים 

בדרך כלל, לטיפול בסרטן השד מוחדרות התרופות לווריד על ידי אינפוזיה או על ידי זריקה ליד או לזרוע, או ניתנות ככדור או כמוסה דרך הפה. 

כימותרפיה דרך הווריד 
התרופה ניתנת על ידי החדרת צינורית דקה (קנולה) לתוך הווריד והזרקת התרופה המדוללת במשך מספר דקות. במקרים בהם יש צורך בהחדרת כמות נוזלים גדולה תיתכן החדרת התרופה באמצעות אינפוזיה בעזרת הצינורית הדקה למשך מספר שעות. 

כאשר תרופה ניתנת באמצעות עירוי חשוב לדווח מיד לאחות או לרופא אם את חשה כאב או צריבה במהלך הטיפול. דליפת החומר אל מחוץ לווריד עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לרקמות. אין זה אומר שבכל מקרה שתחושות אלו קיימות – יש בעיה, אך יש לבדוק זאת מיידית. אל תהססי לקרוא לרופא או לאחות גם אם הבעיה נראית לך שולית. 

קו היקמן (Hickman Line) 
לעתים משתמשים בעירוי מרכזי מסוג קו היקמן. זהו קו תוך-ורידי מיוחד הנשאר בגוף במשך כל תקופת הטיפול. זהו צנתר (קטטר) מיוחד או צינור עדין המוחדר לתוך וריד רחב באמצעות חתך קטן בחזה. ההתקן יכול להישאר בגוף מספר חדשים, ובכך נחסך הצורך להחדיר קנולה בכל פעם שניתן טיפול. ההתקן משמש גם ללקיחת דם לצרכי בדיקות. החדרת קו היקמן יכולה להתבצע בהרדמה מקומית או כללית. יוצרים מעין מנהרה מתחת לעור דרכה מוחדר הקו לתוך וריד רחב המוביל אל הלב. שרוולית קטנה מחוברת לקו היקמן ישירות מתחת לעור בצמוד לפתח היציאה. במשך הזמן גדלה רקמה סביב השרוולית ובכך מאפשרת לשמור על יציבות הקו המוחדר במקומו. יש צורך לשמור את פתח היציאה נקי על מנת למנוע סכנת זיהומים. הסברים כיצד לעשות זאת יינתנו לך על ידי האחיות המטפלות. עם תום הטיפול הכימותרפי מוציאים את הקו בהרדמה מקומית.

משאבה ניידת
תרופות כימותרפיות מסוימות ניתנות באמצעות קו היקמן כאשר זה מחובר למשאבה ניידת המופעלת על ידי סוללות. ישנם מספר גדלים למשאבות אך ברוב המקרים הן מספיק קטנות וקלות משקל שניתן לשאתן בארנק או על חגורה. המשאבה מתוכנתת להחדיר את התרופה במנות קצובות ובמועדים קבועים. משמעות הדבר היא כי הטיפול יכול להינתן בבית, וביקור בבית החולים יידרש רק לאחר התרוקנות התרופה. האחיות המטפלות ינחו אותך כיצד לטפל במשאבה.

משך הטיפול הכימותרפי 

כימותרפיה לטיפול בסרטן השד ניתנת בדרך כלל כסדרת טיפולים (קורסים, (courses לאורך תקופה של ארבעה עד שישה חדשים, במרווחים של שלושה עד ארבעה שבועות. פרק הזמן בין הטיפולים מיועד לאפשר לגוף להתאושש מתופעות לוואי קצרות טווח. בדרך כלל ניתן הטיפול במסגרת טיפול יום בבית חולים, כך שניתן לחזור הביתה בו ביום.משך כל טיפול כחצי יום. לעתים ניתן הטיפול במרווחים קצרים יותר של שבועיים בלבד. 

תכנית הטיפולים אמורה להיות מותאמת אישית לכל חולה, על פי סוג הגידול ודירוגו, מצב הבריאות הכללי של האישה, והרכב התרופות בהן משתמשים. 

כדאי לדעת: בקופות החולים פועל שירות טיפול בית לנשים המקבלות טיפול כימותרפי דרך פורט עירוי. השרות מספק את כל צרכי העירוי והציוד הנלווה בביקור בית של אחות.

טיפול במרווחים קצרים – ניופוגן וניולסטים 
הטיפול הכימותרפי במרווחים קצרים של שבועיים בלבד ניתן בעיקר לחולות בעלות סיכון גבוה לחזרת המחלה. במקרים אלה, משולבות במסגרת הטיפול התרופות ניופוגן (Neupogen, Filgrastim, G-CSF) או ניולסטים (Neulastim). זהו גורם צמיחה, שנועד להמריץ את מח העצם להגביר את ייצור כדוריות הדם הלבנות, על מנת לפצות את הגוף על אובדן הכדוריות כתוצאה מהכימותרפיה האינטנסיבית, ובכך להפחית את הסיכון לזיהומים. 

מחקר מקיף בארה"ב מוכיח כי הטיפול הכימי במרווחים קצרים, בסיוע הניופוגן, משפר את סיכויי ההחלמה מהמחלה. עדיין לא ברור אם הטיפול בנאופוגן רצוי בכל המינונים של הטיפולים הכימותרפיים.

ניופוגן – ניתן בזריקה תת-עורית מדי יום במשך שבוע-שבועיים, לפחות 24 שעות לאחר הטיפול הכימותרפי. תופעות הלוואי של התרופה: לעיתים נגרמים כאבים בעצמות וגירוי באזור הזריקה, תופעות שנעלמות לאחר סיום הטיפול. כמו כן, קיים סיכון קטן לרעילות בטווח הארוך במתן כמות גדולה של התרופה. נאופוגן נמצא בסל הבריאות להפחתת משך וחומרה של נויטרופניה בחולים המטופלים בכימותרפיה המדכאת את מח העצם, וכן למניעה (בסל החל ממרץ 2008) של נויטרופניה על רקע ממאירויות המטולוגיות ובחולים המטופלים בכימותרפיה המדכאת את מח העצם. 

ניולסטים – תרופה חדשה שיעילותה זהה לנאופוגן, משווקת בישראל החל מראשית 2006. גם תרופה זו מאיצה את ייצור תאי דם לבנים, אך יתרונה בכך שאינה מצריכה זריקה יומיומית אלא ניתנת כזריקה חד-פעמית לכל מחזור כימותרפיה ולכן נוחה יותר למטופלים. אפשר לבצע את הטיפול בה בהזרקה עצמית, תת-עורית. ניולסטים נמכרת בבתי-המרקחת עם הצגת מרשם רופא. 

התרופה כלולה בסל הבריאות להפחתת משך והיארעות נויטרופניה בחולים המטופלים בכימותרפיה, או למניעת נויטרופניה על רקע ממאירויות המטולוגיות או במטופלים בכימותרפיה המדכאת את מח העצם. קופת-החולים הכללית הוסיפה תרופה זו לסל השירותים שלה ביולי 2006, והיא ממומנת לכל חולה הזכאית לניופוגן, כלומר כל מי שמקבלת פרוטוקול כימותרפיה דו-שבועי ומעלה (התרופה איננה מתאימה לפרוטוקול חד-שבועי).

כיצד פועלת הכימותרפיה ומהם שילובי התרופות 

תאי סרטן מתרבים על ידי חלוקה בלתי סדירה ובלתי ניתנת לשליטה. הכימותרפיה משמידה את התאים הסרטניים על ידי התערבות ביכולתם להתחלק ולגדול. התרופות בהן משתמשים בטיפול כימותרפי משפיעות בשלבים שונים של חיי התא, על כן נוקטים בטיפול רב-תרופתי משולב כדי להבטיח את השמדת התאים הסרטניים. מחזורים חוזרים של טיפולים יבטיחו שגם תאים שהצליחו להתחמק יושמדו בטיפול החוזר. התרופות הכימותרפיות בהן משתמשים בדרך כלל בטיפולים בסרטן השד פועלות כולן על אותו עקרון – התערבות ב-DNA במטרה להשמיד את תאי הגידול המתפשטים במהירות.

בין התרופות:

אברקסאןאדריאמיציןג'מזרדוקסילטקסוטרטקסולמטרקסנבלביןפלואורואורצילציטוקסןקסלודה

רוב השילובים כוללים תרופה מאחת או משתי קבוצות של תרופות:

האנתראציקלינים – פוגעים בחומר הגנטי של התאים הסרטניים. לדוגמא: אדריאמיצין, אפירוביצין. 
הטקסנים – מתערבים באופן ההתחלקות של התאים הסרטניים. כדוגמת טקסול, טקסוטר, אברקסאן. 

דוגמאות לשילובי תרופות נפוצים לטיפול בסרטן השד:

  • CMF – ציטוקסן, מטרקס ופלואורואורציל 5FU
  • CAF – ציטוקסן, אדריאמיצין ופלואורואורציל 5FU
  • AC – אדריאמיצין וציטוקסן
  • אדריאמיצין, ציטוקסן וטקסול
  • אדריאמיצין ולאחר מכן CMF
  • ציטוקסן, אפירוביצין ופלואורואורציל 5FU.

טיפול ב-CMF ניתן בדרך כלל כטיפול יום ללא צורך באשפוז. מרכיב הציטוקסן יכול להינתן ככדור לבליעה או כנוזל דרך הווריד. שתי התרופות האחרות של ה-CMF ניתנות תמיד בהחדרה לזרוע או לגב היד דרך הווריד ובעזרת צינורית (קנולה cannula). בדרך כלל מכניסים לעירוי גם תרופה המיועדת להפחית את הבחילות. משך הטיפול כשעה ולאחריה מוצאת הקנולה מהוריד. CMF ניתן ב-6-4 מחזורים על פני תקופה של 6-3 חודשים.

תופעות הלוואי של התרופות דומות, יחד עם זאת קיימים הבדלים ביניהן. האדריאמיצין הנחשבת לתרופה החזקה ביותר עלולה לעתים לגרום לפגיעה בלב. התרופה גורמת גם לנשירה מלאה של השיער, יותר מתרופות כימותרפיות אחרות. התרופה החדשה דוקסיל מכילה את אותו חומר שמכילה האדריאמיצין אך בצורה פחות רעילה. האפירוביצין (epirubicin) דומה לאדריאמיצין וניתנת בשילוב CEF אשר יעילותו משתווה ל-CAF אך רמת הרעילות שלו נמוכה יותר.

 לאיזו תועלת עלי לצפות 

מחקרים אחרונים מראים כי חולות רבות יכולות להפיק תועלת מכימותרפיה. מידת התועלת הצפויה שונה מחולה לחולה ותלויה בגורמים שונים דוגמת סוג וגודל הגידול, דרגתו ושלב התפתחותו (מידת ההתפשטות). 

הבדיקה הגנטית אונקוטייפ Oncotype DX, מאפשרת לברר באופן מדויק לאלו חולות בסרטן שד מוקדם מתאים טיפול כימי משלים למניעת הישנות המחלה, ועבור אלו חולות ניתן לשקול לוותר על הטיפול הכימי. בדיקה זו מתאימה לנשים המאובחנות עם סרטן שד מוקדם, שלאחר הוצאת הגידול ובדיקה פתולוגית נמצא כי מחלתן לא התפשטה לקשריות הלימפה, וכן הן נבדקו ונמצאו מתאימות לקבלת טיפול הורמונאלי. בנוסף, הבדיקה מסייעת בזיהוי החולות המצויות בסיכון גבוה להישנות המחלה למרות שנמצא שיש להן גידול קטן מאוד. לצורך ביצועה אין צורך ברקמת גידול טריה או ברקמה שהוקפאה מיד לאחר הניתוח, אלא ניתן להשתמש ברקמת גידול שהשתמרה בפראפין. 

ישנם מקרים בהם יתרונות הטיפול הכימותרפי ברורים ביותר, בעוד שבמקרים אחרים היתרונות הצפויים מותנים בגורמים שונים. במקרים אלו קשה להחליט האם כדאי לקבל את הטיפול המוצע או לא ויש צורך לשקול את היתרונות הפוטנציאליים מול תופעות הלוואי שתיתכנה. מומלץ שתדברי על התלבטויות אלו בפתיחות עם הצוות המטפל או עם הגורמים המייעצים האחרים התומכים בך. ברוב המרכזים הרפואיים בארץ כולל הצוות מלבד הרופאים גם אחות או עובדת סוציאלית מתאמת סרטן שד. כמו כן כדאי לשקול גם קבלת חוות דעת רפואית נוספת.

כימותרפיה לטיפול בגרורות

טיפול כימותרפי מקובל גם במקרים של סרטן גרורתי מפושט שלא הגיב טוב לטיפול הורמונאלי. במקרים כאלו סביר להניח שלמרות הטיפולים בעבר לא כל תאי הסרטן הושמדו. לאחר טיפול כימותרפי צפויה התכווצות הגידול בשיעור ניכר אצל % 82-42 מהחולות ואצל 27% מהמקרים צפויה היעלמות הגידול לתקופה של 12-6 חדשים. 

מחקרים מראים כי איכות החיים של החולה משתפרת למשך 4-1 שנים, ולעתים אף לתקופה ארוכה יותר, בעקבות טיפול כימותרפי, כמו גם טיפול הורמונאלי. כ-10 תרופות ציטוטוקסיות נמצאות בשימוש לטיפול בסרטן גרורתי. הנפוצות ביותר הן: ציטוקסן, מטרקס, פלואורואורציל 5FU, אדריאמיצין, טקסול, טקסוטר. אלו התרופות היעילות ביותר שהן גם בעלות התנגדות צולבת נמוכה, כך שניתן להשתמש בהן בשילובים השונים. 

שילוב בין-תרופתי עלול להחמיר את תופעות הלוואי, אך קיימות היום תרופות יעילות לטיפול בבחילות. כמו כן ניתן טיפול לשיקום מנגנון בניית תאי הדם. למשל – פילגרסטים (Filgrastim-Neupogen) או ניולסטים, המחזקות את מנגנון החיסון של הגוף במלחמתו בזיהומים ו-אפואטין אלפא (Epoeitin Alpha – Procrit) המגבירה את אספקת תאי הדם האדומים ומתקנת מצב של אנמיה. 

התוויית הטיפול מותאמת לכל חולה בנפרד, ולא ניתן לצפות מה תהיינה התגובות אצל כל אחת. בדרך כלל כאשר תרופה או טיפול משולב מסוימים מוכיחים את יעילותם ממשיכים בהם למשך זמן מה. הרופאים חלוקים ביניהם באשר למשך הזמן האופטימלי למתן טיפול כימותרפי: ישנם החושבים שהתועלת המרבית של הטיפול תהיה במהלך ששת החדשים הראשונים, שלאחריהם יש להפסיק את הטיפול. אחרים טוענים כי יש להמשיך בטיפול כל עוד החולה מגיבה להם, וכאשר החולה נהיית חסינה לתרופה מחליפים את הטיפול. אין הוכחות לתוצאות טובות יותר במקרים של טיפול הורמונאלי משולב בתרופות.

אילו תופעות לוואי צפויות 

כתוצאה מפעולת התרופות הכימותרפיות, גם תאים בריאים מושפעים מהטיפול, דבר העלול ליצור תופעות לוואי ולפגוע במערכת החיסונית. מטרת הטיפול היא לתת מינון כזה שיהרוס את תאי הסרטן בעוד שהנזק לתאים הבריאים יהיה מינימלי. התאים הבריאים מסוגלים לשקם את עצמם במהירות ועל כן תופעות הלוואי הן זמניות.

התגובות לטיפולים כימותרפיים משתנות מחולה לחולה גם כאשר המינון הניתן זהה. ישנן חולות הסובלות מתופעות לוואי שוליות ומסוגלות להמשיך בפעילות רגילה בעוד אחרות סובלות מהפרעות בדרגות שונות המקשות על מהלך חייהם התקין. התופעות הרווחות ביותר הן עייפות רבה, בחילות, הקאות, שלשולים, פצעים בפה ונשירת שיער. לעתים יכולה להיות פגיעה גם במח העצם. ניתן לשלוט בתופעות הלוואי ואנשי המקצוע מסייעים לכל מקרה לגופו. 

חבישת כובע קרח במהלך הטיפול מוצעת לפעמים כאמצעי להפחתת נשירת השיער. ניתן למצוא אותו בחלק מבתי החולים, אך יעילות אמצעי זה אינה ברורה, הוא אינו מתאים לכל אישה, ומעט יותר יעיל בטיפול באנתרציקלינים מאשר בטקסנים. ישנם מרכזים אונקולוגיים המתנגדים לאמצעי זה. בררי את הנושא עם הצוות הרפואי המטפל בך.
גם לבישת כפפות קרח מוצעת לעתים על מנת לצמצם את הפגיעה בציפורניים ובעצבים בקצות האצבעות, בעיקר בטיפול בטקסנים. גם בנושא זה יש להתייעץ עם הצוות המטפל.

להרחבה על תופעות הלוואי ועצות להתמודדות 
למידע ועצות מעשיות בנושא התזונה במהלך ולאחר הטיפולים הכימותרפיים

 

מחוץ לשעות הפעילות של השירותים הרפואיים, בשעות הערב, הלילה, שבתות וחגים, קופת חולים כללית מפעילה מוקד טלפוני לחולים אונקולוגיים ובני משפחותיהם, המציע יעוץ אחיות אונקולוגיות בנושאים הקשורים לפרוטוקול הטיפול ולתופעות הלוואי. 
לפניה למוקד: *9585

 פוריות

טיפול כימותרפי עלול לפגוע בתהליך היווצרות הביציות ובכך לפגוע בפוריות האישה. אם את נמצאת בגיל הפוריות זהו שיקול שיש לקחת בחשבון בעת קבלת ההחלטה על מתן הטיפול. אצל חלק מהנשים עשויות להיות הפרעות בהופעת המחזור החודשי עד להפסקתו הזמנית. אצל אחרות עלולה להיות הפסקת מחזור מוחלטת, דהיינו פגיעה בפוריות. התגובה תלויה בסוג התרופה הניתנת ובמינונה, וכן בגיל החולה (נשים מתחת לגיל 40 צפויות לחידוש המחזור החודשי עם תום הטיפול יותר מנשים מעל לגיל זה). גם בנושא זה רצוי שתתייעצי עם הצוות המטפל לפני קבלת ההחלטה על הטיפול. להרחבה בנושא פריון.

 השימוש באמצעי מניעה

אפשר לקיים חיי מין רגילים במהלך קבלת טיפול כימותרפי אך רצוי להימנע מכניסה להריון. למרות שסדירות המחזור החודשי עלולה להיפגע עדיין חשוב להיעזר באמצעי מניעה. מכיוון שגלולות המניעה מכילות הורמונים אשר עלולים להמריץ את סרטן השד כדאי להשתמש רק באמצעי מניעה שלא על בסיס הורמונאלי (קונדומים, התקן תוך רחמי). 

האם אוכל לקחת תרופות אחרות 

חשוב ביותר שתיידעי את הצוות המטפל בך לגבי תרופות נוספות שאת נוהגת לקחת, כולל ויטמינים ותוספי מזון הנמכרים ללא מרשם רופא. 

האם אפשר לנסוע לחופשה

יציאה לחופשה צריכה להיות מתואמת עם הצוות המטפל ובהתאם ללוח הזמנים של הטיפולים. בשלב קבלת הטיפול לא רצוי לנסוע לחו"ל, במיוחד אם מדובר ביעד נסיעה המחייב קבלת חיסונים. בכל מקרה של צורך בקבלת חיסונים את חייבת ליידע את נותן החיסון שאת מקבלת טיפול כימותרפי, ובשום מקרה אין לקבל חיסונים הכוללים נסיוב חי (חצבת, חזרת, שיתוק ילדים, שחפת וקדחת צהובה). ייתכנו גם קשיים בהוצאת פוליסת ביטוח נסיעה. 

ההתמודדות עם הכימותרפיה

הידיעה שאת צפויה לעבור טיפול כימותרפי עלולה להכניס אותך ואת הקרובים לך למערבולת רגשית. יש חולות החשות בטחון מתוך ידיעה שעושים עבורן את כל מה שניתן, אך יש כאלו החשות חרדה עמוקה הנובעת בעיקר מתפישה מוטעית שטיפול כימותרפי ניתן כאשר הסרטן מפושט יותר והמצב חמור. צריך לזכור שכימותרפיה ניתנת פעמים רבות כתוספת להתערבות כירורגית או להקרנות, גם במקרים שאין הוכחה להתפשטות הסרטן. 

ברוב המקרים החרדה נובעת מהחשש מפני הבלתי נודע. יש לשער כי ככל שתדעי יותר על הטיפול המוצע יהיה לך יותר קל להתמודד עם מה שיבוא. תוכלי גם להיעזר בטכניקות השונות של הרפואה המשלימה לשם כך, אך זכרי שתמיד להיוועץ בצוות המטפל כדי להבטיח שלא תהיה התנגשות עם הטיפול הכימותרפי. 

בכל שלב במהלך הטיפול חשוב שתזכרי גם כי מצבי העייפות, מצב הרוח הירוד, והרגישות הגבוהה הם חלק מהתהליך, וכי האנשים הקרובים לך, אנשי המקצוע למיניהם המטפלים בך ומנגנוני התמיכה השונים רוצים כולם לעזור. ככל שתהיי פתוחה לקבל עזרה ותשתפי את האחרים בתחושותיך ורגשותיך יכולתם לתמוך ולסייע תהיה טובה יותר. 

 

עודכן לאחרונה במאי 2013

Share

טיפולים כימותרפיים

שינוי גודל גופנים
ניגודיות