לימפאדמה – בצקת לימפטית

המערכת הלימפתית מהי

במקביל למערכת הדם, שבה המערכת העורקית מובילה דם נקי מהלב לגוף, והמערכת הוורידית מובילה דם מהגוף ללב לצורך ניקוי, קיימת  המערכת הלימפתית, שהיא מערכת של צינורות עדינים המרושתת בכל הגוף. הנוזל הלימפתי, הזורם בצינורות, אוסף את תאי הפסולת, תאי חלבון, וירוסים, ותאי סרטן הקיימים בגוף באופן קבוע, וכן כל פסולת אחרת.

המערכת אוספת את הנוזל הלימפתי מהתאים אל בלוטות (קשריות) הלימפה, ומשם, דרך צינורות הלימפה, חוזר הנוזל לדם. הבלוטות (קשריות) משמשות כמסננות לנוזלי הלימפה..

קיימות בגוף כ-600 בלוטות (קשריות) לימפה. החשובות ביותר הן באזור המפשעה, בית השחי וסביב המעי הגס. מספר בלוטות הלימפה אינו סימטרי בשני צדי הגוף והוא משתנה מאדם לאדם. המערכת נחלקת ל"מערכת לימפתית שטחית" המצויה מתחת לעור ובמעטפת השרירים, ו"מערכת לימפתית עמוקה" המצויה בתוך השרירים ובאזור העצמות. המערכת השטחית היא החשובה ויש בה בלוטות לימפה רבות עם קשרים לרשת של כלל מערכת הלימפה. 

מהי לימפאדמה

נפיחות שנובעת מבעיה במערכת הלימפתית נקראת לימפאדמה (Lymphoedema) או בצקת לימפתית, שאינה משתפרת על-ידי הרמת הגפה. מדובר על 20%-40% מהמקרים. לימפאדמה היא בעיה כרונית שאינה ניתנת לריפוי אך ניתן לשפר את המצב ולמנוע החמרה. 

במהלך ניתוח שד יתכן כי בלוטות לימפה ינזקו או יוסרו. כתוצאה מכך משתבש תהליך הניקוז של נוזלי הלימפה ושל ניקוי הפסולת, ונוצרות נפיחות ובצקת.  נזק נוסף למערכת הלימפתית עלול להיגרם כתוצאה מהקרנות שיכולות לגרום לכוויה בצינורות של המערכת השטחית שמהווה 80% מהמערכת הלימפתית. 

כאשר נוצרת חסימה של זרימת נוזל הלימפה והנוזל אינו עובר ניקוי מצטברת פסולת. בפסולת זו מצטברות מולקולות חלבונים הסופחות אליהן נוזלים נוספים שגורמים לזרוע להתנפח. התנפחות זו יוצרת בצקת – וזוהי הלימפאדמה. ההתנפחות ניכרת בעיקר בזרוע ובאצבעות, אך היא יכולה להופיע גם בבית החזה, בכתף, מתחת בית השחי, באזור הצלעות, מאחורי בית השחי ועד לתוך הגב. 

בתחילה נוצרת התנפחות קלה, שעלולה לגרום לעור להיות רגיש ומתוח ולתחושת אי נוחות, כאב וכובד בעת הזזת היד. בשלבים מתקדמים יותר גדלה הבצקת ומתקשה ועלולים להופיע כאבים, מגבלות בתנועה ושינויים בעור עד כדי דליפת נוזל לימפתי מהעור. לעיתים יכולה להתפתח גם דלקת. בכל חשד של התפתחות דלקת חשוב שתתייעצי עם רופא/ה, אשר ככל הנראה יציע טיפול מיידי באנטיביוטיקה. 

לימפאדמה יכולה להתפתח מיד לאחר הניתוח והטיפולים או גם לאחר תקופת זמן, לעתים אפילו לאחר 10 שנים ויותר. 

מי נמצאת בקבוצת סיכון

כל חולה שעברה ניתוח הוצאת בלוטות (קשריות) לימפה, בין אם הוצאת מספר קשריות (ALND) או הוצאת בלוטת זקיף בלבד (ALND) וכל חולה שטופלה על ידי הקרנות נמצאת בקבוצת סיכון ללימפאדמה. מחקרים אחדים מראים כי שילוב של הוצאת בלוטות הלימפה עם הקרנות מגדיל את הסיכון של הופעת לימפאדמה. יש מטפלים הממליצים לעשות טיפול ניקוז לימפתי מונע 10 ימים לאחר סיום ההקרנות.  יחד עם זאת חשוב שתדעי ותזכרי שלא כל אישה שעברה אחד או יותר מהטיפולים המוזכרים אכן תסבול מהתופעה.

מדוע חשוב לטפל בבצקת לימפתית

בצקת שאינה מטופלת בשלב הראשוני שלה (שלב הפיך), עלולה להפוך לכרונית ולגרום להגבלה בתנועה, לירידה בתפקוד היומיומי, לעיוות צורתו של האיבר הפגוע, לזיהומים חוזרים (שושנה וכיב), לריפוי איטי של פצעים ובמקרים קיצוניים, אף להופעת גידול ממאיר באזור הפגוע (לימפנגיוסרקומה). 

מה לעשות

במידה שאת חשה בנפיחות קלה שאינה חולפת, בין אם זה בזרוע, ביד, באצבעות או בקיר בית החזה, פני לרופא/ה המשפחה או לאונקולוג ללא דיחוי. אם את מבחינה בפריחה, גירוי, היווצרות שלפוחיות , אדמומיות ועלייה בחומה של הזרוע פני מיד לרופא. דלקת או זיהום של הזרוע הפגועה עלולה להתריע על החמרה של הלימפאדמה. לרוע המזל מניעה עדיין אינה מבטיחה ריפוי, אך כמתמודדת עם סרטן שד בעלת שליטה על המעקב והטיפול במחלתך כדאי להיעזר במספר עצות שימושיות: 

• הקפידי על היגיינה אישית והשתמשי בסבון ודאודורנט היפואלרגנים. בעת הרחצה נגבי את המקום הנפוח בעדינות אך ביסודיות, כולל הקפלים והחריצים בין האצבעות, ולאחר הרחצה השתמשי בקרם גוף מרכך.
• הימנעי מביצוע תנועות נמרצות וחוזרות של הזרוע הפגועה (כמו שפשוף, דחיפה או משיכה).
• הימנעי גם מהרמת חפצים כבדים ביד זו ומנשיאת תיק יד או כתף בצד הפגוע.
• רצוי לא לענוד טבעות על אצבעות היד הפגועה ולא ללבוש שרוולים המסתיימים ברצועת גומי.
• אל תחשפי את גופך לשינויי טמפרטורה קיצוניים בזמן רחיצת כלים או רחצת הגוף ובכל מקרה אל תיכנסי לסאונה או אמבטיית בועות (ג'קוזי).
• הגני על הזרוע מפני השמש.
• אם עברת ALND אל תאפשרי ביצוע בדיקות שונות (מדידת לחץ דם, לקיחת דם וקבלת זריקות) ביד הפגועה אלא אך ורק ביד או בזרוע השניה.
• הגני על הזרוע מפני טראומה מסוג כלשהו – מכה, חתך, כווית שמש או אחרת, פגיעות ספורט, עקיצות חרקים, ושריטות בעלי חיים.
• בעת ביצוע עבודות הבית והגינה הקפידי ללבוש כפפות.
• חשוב לעסוק בפעילות גופנית אך זו צריכה להיות מבוקרת ומתואמת עם הצוות המטפל בך. אל תאמצי את היד הפגועה יתר על המידה ואם היא כואבת שכבי והרימי את היד. הפעילויות המומלצות הן הליכה, שחיה, אירובי קל, רכיבה על אופניים, בלט (בהתאמה אישית) ויוגה. 
• אם עברת ALND ואת עומדת לטוס  - הדעות חלוקות לגבי שימוש באביזרי לחץ כמו חבישות, שרוול או חזייה למניעת בצקת. יש שממליצים על לבישת שרוול בזמן טיסות ובזמן פבעילות גופנית מאומצת לידיים. שימוש באביזרי לחץ צריך להיות בהמלצת רופא.ה או מטפל.ת לימפתית, ויש לוודא שהמוצר מתאים ונעשה בו שימוש נכון. 
• הקפידי ללבוש חזייה המותאמת למשקל הפרוטזה שלך וללא תמיכה של חוטי מתכת. שימי חומר ריפוד רך מתחת לרצועות החזייה על מנת להפחית את הלחץ על בלוטות הלימפה הנמצאות מעל לעצם הבריח.
• כדי להסיר שיער מבית השחי השתמשי רק במכשיר חשמלי והקפידי להחליף ולנקות את ראש המכשיר לפי הצורך.
• רצוי שתלבשי שרוול לחץ מותאם היטב על הזרוע הפגועה במשך כל שעות הערנות שלך והקפידי להיות במעקב של המטפל לפחות אחת לארבעה או שישה חדשים. אם השרוול רפוי מדי יעילותה נפגעת. הסיבה לכך יכולה להיות הקטנה שחלה בהיקף הזרוע או שהשרוול התבלה.
• שמרי על משקל גופך על ידי תזונה מאוזנת דלת נתרן ועתירת סיבים, הכוללת חלבונים קלים לעיכול (עוף ודגים). הימנעי מעישון ומשתית אלכוהול. 

כיצד ניתן לטפל בבצקת לימפתית

הטיפול השמרני היעיל ביותר הינו טיפול לימפתי משולב הכולל ארבעה מרכיבים:

• שמירה על הגיינת העור ועל שלמותו
• ניקוז לימפתי ידני – טכניקה מיוחדת של עיסוי עדין במטרה לשנע את הגודש הלימפתי לאזורי ניקוז שאינם פגועים
• חבישת לחץ של הגפה בתחבושות מיוחדות בכל שעות היממה כדי לשמור על התוצאות
• פעילות גופנית כללית, ביצוע תרגילים לימפתיים בבית להגברת הזרימה של נוזל הלימפה אל הלב, הידרותרפיה (טיפול במים).

בתום הטיפול, עם הצטמצמות הנפיחות למינימום, מותאם שרוול/גרב לחץ שאותו על המטופל לחבוש רוב שעות היממה, כדי למנוע חזרת נוזלים לגפה הפגועה.

מהו ניקוז לימפתי

מדובר בשיטת עיסוי ידנית עדינה המסייעת להעביר את הנוזל הלימפתי מהיקף הגוף לכיוון הלב. הניקוז מבוצע על ידי לחץ מבוקר ועדין בתנועות מעגליות חוזרות ואיטיות על המערכת הלימפתית השטחית (מתחת לעור). התנועות מתאימות לזרימה הלימפתית הטבעית של הגוף ובכך מסייעת להורדת בצקת. הטיפול בניקוז לימפתי משלב גם חבישות אלסטיות. המטפל/ת בניקוז לימפתי מתאים/ה את החבישה למטופלת.

לאן לפנות לקבלת טיפול ניקוז לימפתי

הטיפול מתבצע על ידי פיזיותרפיסטים מוסמכים לניקוז לימפתי. 

לפרטים נוספים – עמותת לימפאדמה בישראל 

S-LYMPHA - פרוצדורה למניעת לימפאדמה במטופלות לסרטן השד

ראיון שנערך בספמטבר 2023 עם ד"ר אורלי פרידמן-אלדר, כירורגית שד במרכז הרפואי 'קפלן', רחובות.

"הדרך הטובה ביותר להימנע מלימפאדמה היא להקטין את היקף הניתוח בבית השחי,  בתנאי שהדבר אפשרי מבחינה אונקולוגית כמובן. עם המחקרים החדשים והשיפור בטיפולים, היום פחות ופחות נדרשים לבצע הסרת מלאה של כל קשריות הלימפה בבית השחי, וניתן להסתפק בדגימת בלוטות הזקיף בלבד.

עם זאת, והיות שישנם מקרים שבהם אין מנוס מהסרת כל קשריות הלימפה בבית השחי, ניתן לבצע הליך נוסף תוך כדי הניתוח, שמטרתו למנוע לימפאדמה.

תוך כדי ההליך , שנקרא S-LYMPHA, מוזרק צבע כחול לזרוע, כך שצינורות הלימפה שמגיעים מהיד נצבעים בכחול. זיהוי הצינורות הכחולים בבית השחי מאפשר  לשמר אותם שלא ייפגעו במהלך הניתוח, או להפריד אותם בזהירות ולחבר אותם לאחד הוורידים בבית השחי, וכך לחדש את הזרימה הלימפתית של היד.

הייחודיות של השיטה טמונה בהיותה הליך מניעתי. כזה שמתבצע תוך כדי הניתוח הראשוני, ולפני שהתפתחה לימפאדמה. השיטות האחרות, מטפלות בלימפאדמה שכבר התהוותה, כשאז הסיכויים לשחזר את הניקוז הלימפתי נמוכים באופן משמעותי."

באיזה מצבים מוסיפים S-LYMPHA  לניתוח בבית השחי?

"במרכז הרפואי קפלן מבצעים S-LYMPHA בכל דיסקציה אקסילרית, כלומר כאשר מוסרות רוב קשריות הלימפה בבית השחי, ולא רק בלוטות זקיף."

האם יש מקומות נוספים בעולם שעושים זאת?

"בשנת 2009, קבוצה של כירורגים איטלקיים תיארה את השיטה ונתנה לה את השם LYMPHA. אותה קבוצה השתמשה בציוד מיוחד  וכללה גם כירורג מומחה לכלי דם. מאחר שלא כל מוסד רפואי יכול היה להרשות לעצמו ציוד מיוחד שכזה, ב-2014 פותחה בפלורידה שבארה"ב גרסה פשוטה יותר של השיטה שאף קיבלה את השם- simplified LYMPHA, או בקיצור- S-LYMPHA. בשיטה זו אין צורך במיקרוסקופ והיא מבוצעת על ידי כירורג השד עצמו. מאז, מקומות רבים בארה"ב ובמדינות נוספות אימצו את השיטה, והיא נחשבת מקובלת היום במרכזים רבים בעולם."

האם ישנם נתונים על אחוזי ההצלחה של S-LYMPHA?

"ישנם מספר מחקרים שפורסמו על היעילות והבטיחות של השיטה. הגדול שבהם פורסם בשנת 2022 וכלל 194 מטופלות שעברו הסרת קשריות הלימפה בבית השחי. 57% מהן עברו גם S-LYMPHA. לאחר מעקב ממוצע של כ-4 שנים, המטופלות שנותחו בשיטה זו הראו שכיחות נמוכה יותר של לימפאדמה (16% מול  32%) לעומת מטופלות שעברו ניתוח סטנדרטי.

כותבי המחקר סיכמו כי מדובר בהליך פשוט יחסית, בעל יעילות ארוכת טווח, שיש לשקול בכל הליך של הסרת קשריות לימפה בבית השחי[1].

מחקר גדול אחר, בשם ARM, מתבצע בימים אלו בארה"ב, ובו המטופלות מחולקות באופן רנדומלי בין ניתוח "רגיל" ובין ניתוח שכולל גם הליך משמר לימפה. נאלץ להמתין עוד כמה שנים עד שיפורסמו תוצאות המחקר".

האם  S-LYMPHA יכולה לגרום נזק?

"לא נרשמה עליה בסיבוכים הניתוחיים בקרב המטופלות שעברו S-LYMPHA והיא נחשבת בטיחותית הן מבחינה כירורגית והן מבחינה אונקולוגית. למעשה ישנה המלצה רשמית מטעם הקווים המנחים (guidelines) של איגוד מנתחי השד האמריקאי (ASBrS) לשקול הוספה של השיטה בכל ניתוח הסרת קשריות בבית השחי [2]. חשוב לציין כי היא מאריכה במעט את משך הניתוח".

על איזה מעקב את ממליצה למטופלות בסיכון ללימפאדמה?

"הדבר החשוב ביותר הוא אבחון מוקדם!  ישנן הרבה שיטות לאבחן לימפאדמה, ולא משנה באיזו שיטה בוחרים – העיקר ששומרים על עקביות השיטה ועל מעקב תקופתי מסודר, למשך 3 שנים מהניתוח לפחות . בנוסף, מומלץ לבקר אצל פיזיותרפיסט מומחה לטיפול לימפתי לפחות פעם אחת אחרי ניתוח. חשוב לשמור על היגיינה של הזרוע המנותחת, מכיוון שזיהום ביד עלול להיות טריגר להתפתחות של לימפאדמה. מחקרים הראו שאם מתחילים טיפול בשלב מוקדם (גרב אלסטית לכמה שבועות) ברוב המוחלט של המקרים המצב הפיך.

מקורות

1. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0748798322004243 
2. McLaughlin, S.A., DeSnyder, S.M., Klimberg, S. et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema, Recommendations from an Expert Panel: Part 2: Preventive and Therapeutic Options. Ann Surg Oncol 24, 2827–2835 (2017). https://doi.org/10.1245/s10434-017-5964-6 

ניתוחים מיקרוכירורגיים חדשניים לטיפול בלימפאדמה

בשנים האחרונות פותחו ניתוחים מיקרוכירורגיים לטיפול בתופעה. הניתוחים, המשתמשים בטכניקות מיקרוכירורגיות וכוללים מיקרוסקופ חדיש וכלים שעוביים הוא פחות ממילמטר אחד, מצליחים לחדש את זרימת מערכת הלימפה, להביא לניקוז הרקמות ובכך להביא להפחתת הנפיחות ביד ולשיפור התפקוד הכללי.

הניתוחים מתחלקים לשני סוגים:

1. ניתוח מעקף לימפה – ניתוח המחבר בין דרכי הלימפה ברקמות לוורידים זעירים באזור האמה, כך שניקוז הנוזלים מהרקמות מתבצע ישירות לווריד כבר באמה ולא רק בבית השחי שנפגע בניתוח כריתת הבלוטות המקורי.
   היתרונות: כ – 60% בממוצע ירידה בנפיחות היד; ניתוח קצר יחסית – כשעה וחצי.
   החסרונות: עם הזמן חלה הרעה במצב הנפיחות וחזרה של הבצקת בחלק מהמטופלים.
2. ניתוח השתלת בלוטות לימפה – לקיחת בלוטות לימפה (לרוב מאזור הצוואר או המפשעה) והשתלתן באזור בית השחי במקום הבלוטות שהוסרו בניתוח כריתת השד המקורי. הבלוטות יוצרות בהדרגה רשת של כלי לימפה באזור, ומחדשות את הזרימה הלימפתית.
   היתרונות: בלוטות הלימפה מנקזות את הלימפה במקום הבלוטות שהוסרו בעבר. השיפור במצב נפיחות היד הוא כ – 70%, והשיפור הינו קבוע ולא מאבד מיעילותו.
   החסרונות: השיפור במצב היד מתחיל רק לאחר 9 חודשים בממוצע מהניתוח; ניתוח ארוך יותר: כ – 4 שעות.

לעיתים יש צורך לשלב בין שני הניתוחים.

"חלון ההזדמנויות" לטיפול בלימפאדמה בניתוחים מיקרוכירורגיים הוא בטווח הזמן של שנה לאחר היווצרות הלימפאדמה, במידה שהטיפול השמרני לא עוזר, ועד השנה השלישית להיווצרות הלימפאדמה (במקרים מסויימים יתכן אף מעבר לכך). אם את שוקלת ניתוח, אנא התייעצי עם כירורג פלסטי המומחה בנושא (נדרשות בדיקות פיזיולוגיות ובדיקות הדמייה לצורך קביעת התאמתך לניתוח).

תודה לד"ר אמיר עינבל, מומחה לכירורגיה פלסטית, ביה"ח איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב על עזרתו בחלק זה.