שגרה מונעת לאחר הטיפולים – פרופ' שלמה שניבאום

ראיון עם פרופ' שלמה שניבאום – מנהל המרכז לבריאות השד, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (איכילוב), ובהשתתפות ד"ר דפנה ברסוק

מתוך: עלון אחת מתשע, קיץ 2008

אילו בדיקות נדרשות כבדיקות שגרה לאחר תום הטיפולים ובאיזו תדירות? מה מתאים לקבוצות שונות של חולות (נשאיות/לא נשאיות למשל)?

בשנתיים הראשונות יש להיבדק ע"י רופא אחת לשלושה חודשים. מומלץ להיבדק לסירוגין ע"י הכירורג ואונקולוג.

מספר חודשים מתום הטיפול הקרינתי יש לבצע בדיקת ממוגרפיה וסונר דו צדדי שיהוו בסיס לאחר הטיפול. כבדיקה שגרתית יש לבצע בדיקת הדמיה אחת לשנה.

בתום השנתיים הראשונות לאחר תום הטיפולים באם המעקב הינו תקין, ההמלצה המקובלת הינה להיבדק ע"י כירורג אחת לחצי שנה ולבצע ממוגרפיה וסונר שד אחת לשנה.

אחת לשנה יש לבצע בדיקות דם: ספירת דם וכימיה. אישה המטופלת במעכבי ארומטז' (ארימידקס, פמרה) עליה לבצע מעקב אחר צפיפות העצם. על אישה שמוגדרת נשאית לבצע בדיקת MRI שד, אחת לשנה וזאת בנוסף על הדמית שד בממוגרפיה וסונר (גם במקרה זה יש ניסיון לבצע את הבדיקות לסירוגין כך שכל חצי שנה מתבצעת בדיקת הדמיה אחרת). במידה ובוצעה הסרת שד מבצעים פעם אחת בדיקת MRI ולאחר-מכן בדיקה שנתית של US מכוון לבלוטות.

מהם החידושים האחרונים בתחום המעקב ובדיקות השגרה? האם התחום מושפע מהחידושים בחקר המחלה ומהגישה של התאמת טיפול אינדיבידואלי לכל אישה לפי המאפיינים שלה?
באופן כללי, המעקב נותר מעקב משולב קליני (בדיקת שד ושיחת רופא), אשר הוכיח עצמו כיעיל לפחות באותה מידה כמו שיטות מעקב אינטנסיביות יותר (הכוללות מעקב מרקרים והדמיות איברים נוספים מלבד השד במטרה לאבחן גילוי מוקדם של הופעת גרורות).

באם יש חשד למחלה גרורתית, תלוי במיקום הגרורה/ות (מח, עצמות, כבד, ריאות) מתווספות בדיקות הדמיה מתקדמות יותר, הכוללות בדיקות MRI, CT, ו- CT PET.

לכל אישה ישנה התאמה אינדיבידואלית באופן המעקב אותו עליה לבצע וזאת בהתאם לתלות הסיכון לפתח מחלה גרורתית (עפ"י האבחנה הראשונית, עפ"י סוג הטיפול אותו קיבלה – טיפול כירורגי, קרינתי, כימותרפי, תרופתי או הורמונלי).

ייתכנו תופעות לוואי מוקדמות ו/או מאוחרות לכל טיפול שבוצע או ניתן. לדוגמא, הטמוקסיפן מהווה סיכון לסרטן הרחם, ולכן על נשים אשר מקבלות טמוקסיפן להיות במעקב גניקולוגי. האדריאמיצין למשל יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד הלבבי גם לאחר שנים, כך גם ההרצפטין, אזי נשים אלו צריכות להיות במעקב.
מהי "חלוקת העבודה" בין האונקולוג והכירורג בנושא בדיקות המעקב? איך ניתן לדאוג לתיאום ועדכון המעקב בין הרופאים השונים?
בתי החולים עובדים כצוותים רב מקצועיים ומכאן שיש תיאום טבעי בין הכירורג לאונקולוג. באם המעקב נעשה על ידי כירורג ואונקולוג שאינם עובדים כצוות, על המטופלת לקשר ביניהם על מנת לתאם מעקב לסירוגין.

במהלך טיפול כירורגי עיקר המעקב מתבצע על ידי הכירורג וזאת על מנת לוודא שאין סיבוכים ניתוחיים ו/או לתת מענה במידת הצורך. במהלך הטיפול האונקולוגי עיקר המעקב מטבע הדברים יהיה ע"י אונקולוג. בהמשך, כאמור, יהיה המעקב משותף.
בדיקות מרקרים – מה הן משקפות באמת, והאם אכן יש בהן צורך כבדיקות מעקב?
בדיקות מרקרים הינו נושא רגיש. מרבית האונקולוגים, בהסתמך על מחקרים, אינם מבצעים מעקב שגרתי של מרקרים, מאחר ואלו לא הוכיחו עצמם כמאריכי חיים, במידה ואובחנה (בשלב הטרום קליני) הופעת גרורות. תשובות גבוהות הן שכיחות במצבים שונים שאינם קשורים בהכרח למחלת סרטן חוזרת, ועלולים לגרום לחרדות ולבדיקות מיותרות.

מעקב מרקרים מוצדק במידה והיו גבוהים טרם תחילת הטיפולים, או במידה והופיעה מחלה גרורתית ואז בדיקת מרקרים עשויה לנטר תגובה לטיפול.

מהי חשיבות הבדיקה העצמית של השד לאחר הטיפולים ולאילו שינויים בשד, בבריאות הגניקולוגית ובכלל חשוב שהאישה תשים לב? 

נושא הבדיקה העצמית מעט שנוי במחלוקת לאחרונה לאור מחקר שהתפרסם, אשר בדק קבוצה גדולה של נשים והשווה בין אלו שביצעו בדיקה עצמית של השד לאלו שלא. לפי תוצאות המחקר הבדיקה העצמית אומנם הביאה לעלייה בביצועי ביופסיות וניתוחים, אך לא הגדילה את האבחון המוקדם של סרטן השד. פועל יוצא מכך שהיא לא הגדילה את סיכויי ההישרדות מהמחלה.

אף על פי כן, ישנה חשיבות רבה לכך שהאישה תהיה מודעת למרקם השד ומראהו, מאחר ועדיין חלק מהמקרים מאובחנים לא פעם ע"י הנשים עצמן, או בני זוגן. בדיקת השד היעילה ביותר מבוצעת כמובן ע"י כירורג מיומן בתדירות של אחת לשישה חודשים.

באשר למעקב גניקולוגי – מעקב מסודר מסוג זה חשוב לכל אישה, במיוחד לנשים שטופלו עקב מחלת סרטן השד. לכך כמה סיבות:

  • כמו כל אישה יש לבצע מעקב אחר צוואר הרחם בהסתכלות ובבדיקת PAPS.
  • בנוסף, יש לערוך מעקב אחר רירית הרחם במידה וניתן טיפול בטמוקסיפן.
  • מעקב אחר השחלות בנשאיות של הגן BRCA וזאת במידה ולא עברה הסרת שחלות.
  • טיפול בסימפטומים של גיל הבלות שלעיתים מקדים בעקבות הטיפול הכימותרפי (ואז יש להיות מתואמים עם האונקולוג המטפל).

באילו מקרים מפנים לבדיקות MRI?
MRI של השד מוגבל עדיין למקרים מיוחדים:

  • נשאיות של הגן 1/2BRCA זכאיות לבדיקה אחת לשנה מגיל 25.
  • במקרים שהברור ההדמייתי של השד (באמצעות ממוגרפיה וסונר) אינו מספק והרדיולוג ממליץ על כך. לדוגמא כאשר היקפו של ממצא ניתוחי התברר כגדול מהממצאים שהתקבלו בממוגרפיה או באולטרסאונד .
  • במקרה התלבטות, MRI יכול לשמש עזר בחלטה האם ניתן לבצע ניתוח משמר שד לאחר ביופסיה עם שוליים נגועים.

מהי חוות דעתך כרופא לגבי תרומת הרפואה המשלימה כטיפול מונע לחזרת המחלה?
מרבית הטיפולים המוצעים ברפואה המשלימה לא הוכיחו עצמם, ועדיין בצפון אמריקה הראו מחקרים כי עד 70% מהנשים שחלו בסרטן השד נעזרות ברפואה המשלימה על כל סוגיה.

עם זאת, ישנם טיפולים לא מעטים אשר הוכיחו עצמם בשיפור איכות החיים, ויכולת ההתמודדות, הן עם המחלה, והן עם תופעות הלוואי במהלך הטיפולים הכימותרפיים ולאחריהם.

יש לעשות ברור מעמיק לפני שפונים למטפל זה או אחר, ולוודא שרכש את הידע והניסיון המתאים בתחום (כי גם טיפולים "טבעיים" עלולים לגרום לנזק). יש לשקול כל טיפול לגופו ורצוי לידע את האונקולוג המטפל (גם אם אינו מביע תמיכה בטיפולים מעין אלה או אף מתנגד להם) כדי שיוודא שאותם טיפולים אינם פוגעים ביעילות הכימותרפיה.
בדיקות במהלך הריון שלאחר מחלה: איזה סוג מעקב נדרש? האם יש בדיקות מיוחדות?
במהלך ההריון לא מבצעים בדיקת ממוגרפיה בשל הקרינה ויעילותה הנמוכה, אך ניתן לבצע בדיקה ידנית ובדיקת אולטראסאונד. אין לדחות בדיקות במהלך הריון לסופו.

Share

שגרה מונעת לאחר הטיפולים – פרופ' שלמה שניבאום

שינוי גודל גופנים
ניגודיות