בדיקה ויעוץ גנטי

בדיקה גנטית היא תהליך מורכב ורב שלבי המתחיל בבניית עץ המשפחה והערכת הסיכונים על מנת לזהות בני משפחה הנמצאים בסיכון גבוה לסרטן שד וסרטן שחלות תורשתיים. לתהליך שני מרכיבים עיקריים: יעוץ ובדיקה.

יעוץ גנטי

יעוץ גנטי מבוצע במסגרת ביקור מרפאה במכון גנטי. רשימה מפורטת של מכונים בהם ניתן לקבל יעוץ ולבצע את הבדיקה ניתן למצוא באתר במכונים וייעוץ לבדיקות גנטיות וכן באתר עמותת ברכה. במסגרת הייעוץ מצויר עץ משפחה הכולל פרטים על מחלות ממאירות במשפחה. על סמך ניתוח עץ המשפחה ניתנת הערכת סיכון ראשונית, דהיינו יש סיכוי שבדיקה גנטית במשפחה אכן תאתר קיומה של מוטציה גנטית. במקרה כזה ניתן הסבר מפורט על צורת ביצוע הבדיקה ועל יתרונותיה ומגבלותיה.

לבדיקה הגנטית השלכות רפואיות ונפשיות רבות, ומטרת הייעוץ הגנטי היא לתת ידע וכלים כדי להגיע להחלטה המתאימה ביותר. לא כל אחד מעוניין לדעת אם הוא מצוי בסיכון אם לאו. ההחלטה על כך צריכה להיות של הנבדק עצמו ולא בידי צוות המרפאה. מי שמחליט לעבור בדיקה גנטית חותם על טופס הסכמה, המאשר שהבין את משמעותה של הבדיקה.

 

בדיקה גנטית

זוהי בדיקת דם רגילה, שמטרתה לאבחן קיום אחת או יותר מהמוטציות האפשריות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. בארץ נבדקות באופן שגרתי המוטציות השכיחות באוכלוסיה היהודית אשכנזית, וכן מוטציות האופייניות לעדות אחרות (יוצאי עיראק, תימן ואפגניסטן / פרס). בארץ אין מבצעים קביעת רצף (sequencing) כבדיקה שגרתית. בבדיקה זו בודקים את כל הגנים מתחילתם ועד סופם, ולא רק מוטציות ספציפיות. עם זאת, ניתן לבצע קביעת רצף במקרים בהם יש חשד לסיכון גבוה לסרטן שד תורשתי במשפחה, בתנאי שיש חולה חי שניתן לבודקו.

קבלת תשובה

תשובת הבדיקה הגנטית ניתנת בפגישה אישית במסגרת ביקור חוזר במרפאה. בביקור זה ניתנות גם המלצות למעקב ולמניעה בהתאם להערכת הסיכון הסופית. חשוב לדעת, שיש לאישה זכויות הקשורות גם במידע הגנטי שלה. זכויות אלה מעוגנות בחוק מידע גנטי, התשס"א-2000.

להרחבה על זכויותיך ביחס למידע הגנטי וסודיות המידע.

התוצאות המתקבלות

כאמור, הבדיקה הגנטית מיועדת לאבחן האם אצל הנבדק/ת קיימת אחת או יותר מהמוטציות האפשריות בגנים BRCA.

תשובה חיובית משמעותה שזוהתה מוטציה ספציפית וכי ניתן להעריך את מידת הסיכון לסרטן הקשור עם מוטציה זו. זיהוי של מוטציה באחד מבני המשפחה מאפשר גם בדיקה גנטית אצל קרובי המשפחה האחרים. בדיקה אצלם תהיה חד משמעית: קרובים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון לחלות בסרטן, ואילו קרובים שלא ירשו את המוטציה אינם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן, והסיכון שלהם זהה לזה של כל אדם באוכלוסיה.

תשובה שלילית משמעותה שלא נמצאה כל מוטציה. במידה והנבדק/ת בא/ה ממשפחה בה ידוע על קיומן של מוטציות בגנים BRCA  משמעות התשובה השלילית היא שסיכוייו/יה  לחלות בסרטן זהים לאלו של כלל האוכלוסייה. פענוח משמעות התשובה השלילית יהיה קשה יותר אם במשפחת הנבדק/ת לא זוהתה מוטציה בעבר, הערכת הסיכון לחלות בסרטן תהיה על כן מבוססת על ההיסטוריה המשפחתית. האפשרות לקיומה של מוטציה במקרים כאלו נשארת בעינה, כאשר ייתכן ומדובר במוטציה נדירה בגנים BRCA1 או BRCA2 או במוטציה בגן אחר שטרם זוהה.

תשובה לא ברורה או לא חד-משמעית היא אחת מהאפשרויות של תוצאות הבדיקה הגנטית באותם מקרים שבהם מבוצעת בדיקת רצף. בבדיקות רצף קורה שמאתרים שינוי גנטי כלשהו שמידת הסיכון שלו לגרום לסרטן אינה ידועה. לעומת זאת המוטציות השכיחות האופייניות לעדות שונות הן מוטציות שהקשר שלהן לממאירות הוא ברור. כל עוד אין מידע ספציפי על שינוי שאינו ברור או חד- משמעי ניתן להעריך את רמת הסיכון של נבדקים אלו לחלות בסרטן רק על בסיס ההיסטוריה המשפחתית.

משמעותה של תשובה שלילית אינה סיכוי אפסי לחלות בסרטן. תשובה שלילית משמעותה שלא התגלו מוטציות DNA בגנים BRCA. יחד עם זאת תשובה שלילית אינה אומרת שלנבדקת אין כל סיכוי לחלות בסרטן השד או בסרטן השחלות. מכיוון שרוב המקרים של סרטן השד וסרטן השחלות הם אקראיים (sporadic) , כלומר נובעים מסיבות אחרות ולרוב בלתי ידועות, נשים שאינן נושאות מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 עדיין נמצאות בסיכון לחלות בסרטן השד או השחלה באותה מידה כמו כלל האוכלוסייה.

עם זאת, במקרה שקיומה של מוטציה במשפחה כבר ידוע, משמעות התשובה השלילית תהיה שהסיכון של הנבדק\ת לחלות נמוך בהרבה מהערכת הסיכון המקורית לפני הבדיקה שהתבססה על הסיפור המשפחתי בלבד. במידה ובעקבות הבדיקה הנבדקת מקבלת תשובה שלילית, ובמשפחתה אין תיעוד על מוטציות קודמות, מתבצעת הערכת סיכונים פרטנית המבוססת על ההיסטוריה המשפחתית. אישה כזו יכולה עדיין להיות בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד או סרטן שחלה משפחתי הנגרם על ידי מוטציות בגנים שטרם התגלו, או מוטציות שנמצאות באזורים של הגנים BRCA אשר טרם נבדקו, או שטרם התגלו ואשר עדיין לא ניתן לגלותם בבדיקות הקיימות.

גם נשים שקבלו תוצאה שלילית של הבדיקה הגנטית צריכות לקיים מעקב קבוע ולבצע בדיקות שד באופן סדיר. כדאי לשוחח עם הרופאים המטפלים על הדרכים הקיימות לגילוי מוקדם של המחלה או להקטנת הסיכוי לפתח סרטן. על הגנטיקאי והרופא המטפל להציע לכל נבדקת תוכנית מעקב ומניעה ספציפיים, בהתאם להערכת הסיכון.

יתרונות הבדיקה

הבדיקה הגנטית עשויה להביא יתרונות רבים לבני משפחות הנמצאות בסיכון גבוה אשר בוחרים להיבדק. ישנה אפשרות לקבל "חדשות טובות", דהיינו שהנבדק/ת לא ירש את המוטציה שגרמה למקרי הסרטן במשפחה ולכן אינו בסיכון מוגבר לחלות בסרטן. בנוסף לכך, מי שלא ירש את המוטציה המשפחתית גם אינו יכול להעביר אותה לצאצאיו ולכן גם בני משפחתו אינם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן. מי שלא ירש מוטציה משפחתית אינו "מחוסן" מפני הופעת ממאירות, אלא שהסיכון שלו אינו שונה מהסיכון של כל אדם באוכלוסיה, ולכן מומלץ לו אותו לקיים מעקב כמו לכל אישה/גבר בני גילו.

גם במקרה שנבדקים מקבלים תשובה חיובית, כלומר שזוהתה אצלם המוטציה המשפחתית, תוצאות הבדיקה יכולות לעזור להם להבהיר לעצמם את הסיכונים בפניהם הם עומדים ולסייע להם לקבל החלטות יותר מודעות לגבי בריאותם:

  • אישה אשר לה היסטוריה משפחתית מוכחת של סרטן שד יכולה להיעזר במידע בבואה להחליט האם לבצע ניתוח כריתה מונעת;
  • נשים בריאות הנושאות את המוטציות יכולות לבצע מעקב רפואי משולב (הכרה של האישה את השד ושינויים החלים בו, בדיקה רפואית וסריקה מגנטית) לגילוי גידולים בשלב מוקדם של היווצרותם;
  • חולים אשר אצלם כבר אובחנה מחלת הסרטן יכולים להיעזר במידע כדי למנוע היווצרות סרטן נוסף;
  • ידיעת התוצאות חשובה גם לגבי העברת המידע לדור הבא במשפחה.

מגבלות הבדיקה

עצם ביצוע הבדיקה הגנטית מעורר שאלות פסיכולוגיות, חברתיות ומוסריות רבות וחשוב מאד להיות מודעים גם לסיכונים הכרוכים בה. לתוצאות הבדיקה יכולה להיות גם השלכה רגשית חזקה על הנבדקת ועל בני משפחתה. אצל אישה המקבלת תוצאה חיובית מתעוררת דאגה לא רק לבריאותה שלה אלא גם לבריאות בני משפחתה. בנוסף לכך, למרות שהבדיקות הרפואיות ושיטות הריפוי הקיימות עשויות להפחית את הסיכון הן אינן יכולות להבטיח ריפוי מלא או מניעה טוטלית של המחלה. אפילו אם מבצעים כריתה מלאה תמיד יכולים להישאר תאים בודדים המהווים סיכון להתפתחות הסרטן.

ישנם סוגי מוטציות שהטכנולוגיה הנוכחית אינה יכולה לאתר. משום כך, תשובה שלילית אצל נבדק/ת שאין להם היסטוריה משפחתית של מוטציות בגנים BRCA 1 ו-2 מחייבת פרשנות זהירה.

ביצוע הבדיקה הוא החלטה אישית חשובה. לפני שמחליטים על ביצוע הבדיקה הגנטית חשוב מאד שההחלטה המתקבלת תהיה שקולה ומבוססת על מידע אמין וכולל. במסגרת הייעוץ הגנטי, הצוות הרפואי חייב לעודד את הנבדק לחשוב על כל ההשלכות אשר עלולות להיות לידיעת התוצאות על עצמו ועל בני המשפחה. כאשר מתקבלת החלטה להיבדק יש לחתום על טופס הסכמה מדעת שמטרתו להבטיח שכל השאלות של הנבדק לגבי הבדיקה ותוצאותיה נענו לשביעות רצונו לפני שהתקבלה ההחלטה לבצע את הבדיקה.

ביצוע הבדיקה אצל יהודים ממוצא אשכנזי

כמעט בכל קבוצה אתנית או גיאוגרפית קיימות מספר מחלות גנטיות אשר נפוצות בקירבה באחוזים גבוהים יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. ידועות היום שלוש מוטציות של הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA אשר נפוצות במיוחד בקרב יהודים ממוצא אשכנזי וייתכן שמקורן מאב משפחה אחד של כולם מלפני דורות רבים. שתים מהמוטציות, 185delAG ו-5382insC, נמצאות בגן BRCA1 בעוד שהמוטציה השלישית, 6174delT נמצאת בגן BRCA2.  אחד מתוך 40 יהודים אשכנזים בריאים נושא את אחת מהמוטציות הספציפיות הללו. בקרב חולות סרטן השד ממוצא אשכנזי כ-12% הן נשאיות של אחת המוטציות הללו, ובאלה שחלו לפני גיל 50, שכיחות המוטציות היא כ-20%. בקרב חולות סרטן שחלה ממוצא אשכנזי, 30-40% הן נשאיות. אצל נשים אלה קיום המוטציה מסביר מדוע חלו בסרטן השד ו/או השחלה.

במשפחות ממוצא אשכנזי שבהן יש גם נשים שחלו בסרטן שד וגם נשים שחלו בסרטן שחלה, יש סיכוי של 70-80% שמדובר באחת משלוש המוטציות השכיחות. במשפחות ממוצא אשכנזי שבהן ידוע רק על מקרים של סרטן שד, בכ-50% מהמקרים הסיבה לכך היא אחת המוטציות השכיחות. ב- 50% המשפחות הנותרות, רק במיעוט המקרים מדובר במוטציות אחרות ב-BRCA1 וב-BRCA2 אותן ניתן לגלותן על ידי קביעת רצף, ובמרבית המקרים נראה שמדובר במוטציות בגנים שטרם זוהו ולא ניתן לבדוק אותם.

ביצוע הבדיקה אצל יהודים ממוצא שאינו אשכנזי

מאחר ואין הגדרה מדויקת של מוצא בקרב יהודים, ולעתים קרובות אין לאנשים מידע על מוצאם יותר משני דורות לאחור, קיים סיכוי קטן לזיהוי המוטציות ה"אשכנזיות" גם ביהודים שאינם אשכנזים. כמו כן ידועות מוטציות ספציפיות לעדות אחרות, לדוגמה BRCA1 – 185delAG ביוצאי עיראק, BRCA2 – 8765delAG ביוצאי תימן, ו-Y1017X BRCA1- ביוצאי אפגניסטאן-פרס.

יש להביא בחשבון שאצל נשים ממוצא שאינו אשכנזי הסיכוי לזיהוי מוטציה נמוך יותר מאשר בנשים שמוצאן אשכנזי. עם זאת, עדיין יש חשיבות לייעוץ הגנטי לקבלת הערכת סיכון מדויקת ולהפניה לבדיקות מקיפות יותר (כגון קביעת רצף) אם יש לכך הצדקה מבחינת הסיפור המשפחתי.

בדיקת הריצוף (רצף)

הפרטים להלן נמסרו על ידי עמותת ברכה להקטנת הסיכון לסרטן שד ושחלה תורשתיים:

השאלה כיצד לערוך את הבדיקה הגנטית במעבדה תלויה במוצא העדתי של האשה. בחלק מעדות ישראל (אשכנזים, יוצאי גירוש ספרד, עירקים, תימנים ופרסים) ידועים פגמים ספציפיים ושכיחים בגנים BRCA1 ו-BRCA2. בדיקת הפגמים הללו (שעלותה כ-500 ש"ח) מכוסה ע"י קופות החולים לנשים שחלו בסרטן השד ו/או השחלות וכן לקרובות משפחה בריאות של נשאיות.

בנשים מעדות אחרות, בנשים ערביות, או כאשר לא מאתרים באשה פגם אופייני לעדה שלה, וההיסטוריה המשפחתית היא משמעותית (על פי המסקנה של הייעוץ הגנטי), יש צורך בבדיקה של כל הפגמים האפשריים בשני הגנים הנ"ל, בדיקה הנקראת "ריצוף".

ניתן לעבור את הבדיקה בארץ ועלותה כאן כ-5000 ₪. בקיץ 2012 הבדיקה נכנסה לסל הבריאות. בדיקה יקרה זו נחוצה אמנם רק למיעוט מהנשים הפונות, אך למרבה הצער סעיף זה בסל הבריאות לא מומש. כך קורה שאשה שהומלץ לה בייעוץ גנטי לעבור את הבדיקה, איננה מקבלת התחייבות לביצועה מקופת החולים. ביצוע הבדיקה הגנטית נעשה על פי חוק רק לאחר ייעוץ גנטי.

איגוד היועצות והיועצים הגנטיים בישראל מצר על אי מימוש זכותן של נשים לעבור את הבדיקה הגנטית המעמיקה (בדיקת הריצוף, רצף), כאשר הדבר נדרש על פי הנתונים האישיים או המשפחתיים שלהן. מצב עניינים זה מסכן את בריאותן ואף את חייהן של אותן נשים. האיגוד קורא למשרד הבריאות לזרז את הצעדים הנדרשים ליישום הסעיף בסל הבריאות המאשר מימון הבדיקה הגנטית לזיהוי נשאות לפגמים בגנים BRCA1,2 אצל כל הנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד ושחלה.

עמותת ברכה ממליצה לכל אשה החוששת שהיא נמצאת בסיכון גבוה לפתח סרטן שד או שחלה על רקע של נטייה תורשתית, לפנות בעצמה או לבקש הפניה ליעוץ גנטי כללי או ליעוץ אונקוגנטי, כדי לקבל יעוץ ספציפי למצבה, הכולל תמיד דיון על כל אפשרויות הפעולה הרלוונטיות למניעת התחלואה.

לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא בדיקת הריצוף, 20.8.2012.

הזכאות לבדיקת הריצוף לפי חוזר זה ניתנת לפי הסיכוי לאיתור מוטציה לפי חישוב ממוחשב שמבצעים גנטיקאים – אם הסיכוי מעל 10%האישה זכאית לבדיקה.

מי צריך לשקול בדיקה גנטית

  1.  נשים שחלו בסרטן שד, בפרט אם הן ממוצא אשכנזי או שחלו בגיל צעיר (> 50 שנה), או שיש להן סיפור משפחתי החשוד כתורשתי. סיפור משפחתי חשוד כולל לפחות 2 חולות סרטן שד בגיל צעיר, או 3 חולות סרטן שד בכל גיל, או גם חולה אחת בסרטן שד בדרגת קירבה גבוהה שחלתה בסרטן שחלה.
    בדיקה אצל אישה שחלתה בסרטן שד עשויה להגדיר את רמת הסיכון שלה לפתח סרטן בשד הבריא ו/או סרטן שחלה, ולסייע לה במניעת ממאירויות אלה.
  2. נשים שחלו בסרטן שחלה – כל חולה ממוצא אשכנזי, או שחלתה בגיל צעיר (<50 שנה). לנשים ממוצא שאינו אשכנזי מומלץ לקבל ייעוץ גנטי אם יש להן סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, או אם הן משתייכות לעדות שבהם יש מוטציות ידועות (מידע זה מתעדכן כמובן עם הזמן ויש להתייעץ בענין עם מכון גנטי).
  3. נשים בריאות שיש במשפחתן מוטציה ידועה, וגברים בריאים שיש במשפחתם מוטציה ידועה. אצל גברים עיקר ההשלכה היא לגבי קרובות משפחתם (לדוגמה בנותיהם).
  4. נשים בריאות שיש להן סיפור משפחתי חשוד של סרטן שד או סרטן שחלה (כאשר ההגדרה של "סיפור משפחתי חשוד" היא כמו בסעיף 1 לעיל), או סרטן לבלב בקרוב משפחה מדרגה ראשונה או שניה בגיל צעיר, ובהתאם לגיל ומוצא הנבדקת.

יש לזכור שסרטן שד היא מחלה שכיחה באוכלוסיה ולכן אם ידוע רק על קרובת משפחה אחת שחלתה בסרטן שד בגיל 60 לדוגמה, אין עובדה זו מעלה בהכרח את הסיכון לחלות בסרטן השד.

באוקטובר 2017 התפרסם מחקר של ה-Institute of Cancer Research in London לפיו שימוש במאפייני הגידול יכול להוות דרך פשוטה ויעילה יותר לאיתור נשים עם חשד למוטציה בגנים BRCA 1,2  והפנייתן לביצוע בדיקות גנטיות מאשר הסיפור המשפחתי שלהן.
המחקר מנה 5 גורמים מחשידים למוטציה:

  1. אבחנה של סרטן שד לפני גיל 40;
  2. סרטן שד דו-צדדי לפני גיל 60;
  3. סרטן שד מסוג טריפל נגטיב (שלילי להורמונים ER ו-PR ושלילי ל – HER2) בכל גיל;
  4. סרטן שד וסרטן שחלות בכל גיל;
  5. סרטן שד שאובחן בקרב גברים.

לידיעה באתר Medscape

חוזר משרד הבריאות משנת 2012 מעדכן את הכללת הבדיקות הגנטיות לאיתור נשאות של המוטציות הידועות בגנים BRCA1 ו-2 BRCA בסל הבריאות. הבדיקות יבוצעו רק לאחר מתן ייעוץ גנטי לנבדקות.

אמות המידה לזכאות שנקבעו בחוזר הן:

  1. חולת סרטן שד השייכת לאוכלוסיה בה שיעור הנשאות של מוטציות ידועות בגנים BRCA12 BRCA הוא 1% או יותר, ומחלתה שייכת לאחת מהמחלות הבאות:
    • סרטן שחלה
    • סרטן שד שאובחן מתחת לגיל 50;
    • סרטן שד דו-צדדי;
    • סרטן שד בזכר;
    • סרטן שד בכל גיל כאשר לחולה יש לפחות שתי קרובות משפחה שחלו בסרטן השד/השחלה (קרובת משפחה אחת מדרגה ראשונה ושנייה מדרגה ראשונה או שנייה).
  2. קרוב/ת משפחה בריא/ה מדרגה ראשונה או שנייה (סיכון של 25% או יותר למחלה) תיבדק/ייבדק אם במשפחתו/ה יש חולה עם מוטציה מזוהה באחד מהגנים BRCA1 או BRCA2.

בנוסף, בירור גנטי של BRCA כלול בסל עבור חולות סרטן שד או שחלה שלהן סיכון של 10% או יותר לקיום מוטציה, ע"פ החיושב בתכנית כגון Myriad, BRACAPRO. הבירור הגנטי יתבצע בשלבים: ראשית בדיקות של מוטציות ידועות לפי המוצא. במידה ובדיקת המוטציות שלילית תבוצע בדיקת ריצוף BRCA1,2 וגילוי חסרים ע"פ צורך.

למידע נוסף

הפחתת הסיכון

מכונים ליעוץ ובדיקות גנטיות

זכויות ביחס למידע הגנטי

עמותת ברכה – סרטן שד ושחלה תורשתיים – נשאות, יעוץ גנטי, אמצעים למניעה, פורום, סיפורים אישיים וקבוצות תמיכה בנושא.

תודה לפרופ' אפרת לוי להד, מרכז רפואי שערי צדק

עודכן באוקטובר 2017

Share

בדיקה ויעוץ גנטי

שינוי גודל גופנים
ניגודיות