نلاحظ في السنوات الأخيرة ارتفاعاً ملحوظاً في نسبة صمود النساء أمام علاجات السرطان. معظم العلاجات اللازمة لمعظم أنواع السرطان لدى النساء الشابات غالباً ما تنطوي على استئصال الأعضاء التناسلية أو تلقي العلاجات الكيميائية التي من شانها التسبب بضرر جزئي أو كامل لإمكانية الإنجاب في المستقبل.
تراجع أداء المبايض في سن الشباب يتسبب ليس فقط بظهور علامات سن اليأس مع ما يصاحبها من علامات وأمراض، إنما قد يكون مرتبطاً بفقدان القدرة على الإنجاب. وبالإضافة لذلك هناك خطورة لحدوث تعقيدات في الحمل، مثل: الإجهاض، الولادة المبكرة أو ولادة أطفال بوزن قليل.
هناك ميل لدى النساء من الدول الغربية لتأجيل الولادة إلى سن متقدم. ولهذا فالمزيد من النساء معرضان لخطورة الإصابة بفشل المبايض غير القابل للإصلاح في سن مبكرة، والمزيد من النساء يتوجهن لتلقي علاجات لحفظ قدرتهن على الإنجاب.
العلاجات الإشعاعية
العلاجات الإشعاعية لا تضر القدرة على الإنجاب، غير أنه من المحتمل أن تتضرر القدرة على الإنجاب حين يتم تعريض المبيضين للعلاج الإشعاعي. يتم معالجة المبايض بالإشعاع بهدف إحداث تغييرات في الأنسجة والتسبب بوقف عمل الأنسجة السليم. وفي مثل هذه الحالات تظهر علامات سن اليأس في سن مبكرة وتتلاشى القدرة على الإنجاب.
يقترح الأطباء عليك تلقي العلاج الإشعاعي إذا كنت قبل سن اليأس وإذا تم تشخيص الورم لديك كمستقبل إيجابي لهرمون الأستروجن. والهدف هو منع إعادة ظهور المرض.
العملية الجراحية
جراحة الثدي لا تؤدي إلى فقدان القدرة على الإنجاب. ومع ذلك، إذا استدعت الحالة استئصال المبايض لوقف النشاط الهرموني، فعندها تفقد المرأة القدرة على الإنجاب بشكل نهائي. عملية استئصال المبايض بحد ذاتها هي عملية سهلة وغالباً ما يتم عملها بواسطة الجراحة التنظيرية دون الحاجة لشق البطن.
زولدكس (goserelin)
العلاج بزولديكس هو علاج دوائي يسبب وقف عمل المبايض بشكل مؤقت. أي أن انقطاع القدرة على الإنجاب بسبب تعاطي الدواء هو أمر مؤقت. يمكنك توقع عودة الدورة الشهرية بعد مرور ست شهور منذ التوقف عن تعاطي الدواء.
أثناء العلاج بدواء زولديكس ولحين عودة ظهور الدورة الشهرية، من المحبذ استخدام وسائل لمنع الحمل من أنواع غير هرمونية (واقي ذكري، لولب رحمي أو الغشاء العاجز).
توموكسيبان
، تواصل المبايض عملها كالمعتاد لدى معظم النساء اللاتي يتعاطين دواء توموكسيبان ولم يصلن سن اليأس. وعملياً حين يكون العلاج بدواء توموكسيبان في مراحله الأولى تحدث إباضة زائدة مما يؤدي إلى زيادة قدرتك على الإنجاب.
تضطرب رتابة الدورة الشهرية او تنقطع الدورة الشهرية لدى نصف النساء تقريباً على الرغم من استمرار عمل المبايض. وفي معظم الحالات تعود الأمور إلى طبيعتها بعد انتهاء العلاج بدواء توموكسيبان، وذلك شريطة أن يكون ذلك قبل الظهور الطبيعي لسن اليأس.
حتى إذا انقطعت الدورة الشهرية، فمن المهم للنساء النشيطات جنسياً أن يستخدمن وسائل موثوقة لمنع الحمل طيلة مدة تلقيهن دواء توموكسيبان، وذلك لمنع إمكانية الحمل. ليس من المحبذ استخدام أقراص منع الحمل أثناء تعاطي دواء توموكسيبان لأن ذلك قد يشوش مفعول الدواء. ليس من المحبذ الحمل أثناء فترة تعاطي دواء توموكسيبان ولمدة شهرين بعد نهاية العلاج.
العلاج الكيميائي
يتألف العلاج الكيميائي عادة من خليط من الأدوية. الجُريبات في المبايض حساسة جداً للعلاج الكيميائي. قد يسبب العلاج إصابة بالغة في قدرة نضوج الجُريبات في المبيض، وهذا ما قد يسبب ضرراً مستداماً للمبايض على شكل فشل مبيضي جزئي أو كامل ومُستدام. ونتيجة لذلك يحدث اهتراء مبكر وفقدان القدرة على الإنجاب بشكل نهائي.
تتعلق درجة الضرر بسن المرأة المريضة ومسار العلاج وأنواع الأدوية الكيميائية وحجم الجرعة الدوائية ومدة العلاج. عامل السن هو عامل مهم للغاية، ذلك لأن كمية الجُريبات ومستوى الاحتياطي المبيضي يتراجعان مع التقدم في السن. وعليه، فكلما كان سن المرأة أعلى ترتفع معه احتمالات حدوث ضرر في المبايض.
الضرر في المبيض لا يظهر فورأ أثناء العلاج الكيميائي أو بعد انتهائه. فلدى بعض النساء لا تعمل المبايض نهائياً أو تعمل بشكل جزئي فقط. لكن مع مرور الوقت، عادة في غضون سنتين بعد انتهاء العلاج الكيميائي، تعود المبايض للعمل بشكل جزئي أو كامل. ولدى نساء أخريات تواصل المبايض العمل أثناء العلاج الكيميائي وبعده وبطريقة جزئية أو كاملة.
تواصل عمل المبايض لا يدل على عدم حصول ضرر معين في المبايض على الأقل. ولهذا تظهر علامات سن اليأس في سن مبكرة لدى جميع النساء اللاتي يتلقين العلاج الكيميائي.
يمكن تشخيص تراجع عمل المبايض بواسطة اختبار معملي. لكن حين تظهر تغيرات في نتائج الاختبارات المعملية، فهذا يعني أن هناك ضرر في المبايض مصحوب بتراجع في عمل المبايض، بما فيه القدرة على الإنجاب. وجود دورة منتظمة ومستويات سليمة لهرمونات الحمل ليست ضمانة لعدم وجود ضرر معين على الأقل في المبايض، حيث من شأن ذلك الضرر أن يتطور لدرجة فشل مبيضي كامل. ليس هناك مقياس للتنبؤ متى يحصل التراجع في أداء المبايض في المستقبل.
لذا من المحبذ أن تقوم النساء اللاتي تلقين العلاج الكيميائي بتخطيط الحمل والولادة في أقرب فرصة ممكنة، وخاصة إذا كان بنيتهن إنجاب عدد من الأطفال. يجب أن يتم التخطيط للحمل بعد الشفاء من المرض ووفقاً لتعليمات خبير الأورام الذي يتابع الحالة.
بالإضافة لذلك، بالنسبة لجميع النساء المصابات اللاتي أظهر التشخيص بأن لديهن طفرة في جين سرطان الثدي والمبايض (BRCA)، من المحبذ أن يحملن في أقرب فرصة حيث من المفضل أن يتم استئصال مبايضهن في سن 40 سنة لمنع ظهور سرطان المبايض. يمكن التفكير في إجراء إخصاب أنبوبي وتجميد الأجنة أو البويضات طالما كانت المبايض تعمل، بحيث يُتاح استخدام الأجنة أو البويضات المجمدة إذا توقفت المبايض عن العمل في وقت مبكر قبل الوقت المتوقع.
تشخيص العقم
الفشل المبيضي المُبكر يظهر لدى 0.9% من النساء بشكل عام ويكون مصحوباً بتراجع الاحتياط الأدائي للمبيض وتراجع في تجاوب الجُريبات في المبيض للمحفزات الهرمونية وتراجع في كمية البويضات في المبيض.
هناك عدد من المقاييس لاختبار أداء المبايض. المقياس المتوفر والأكثر دقة هو مستوى الهرمونات التي تحفز الجُريبات (FSH). كلما كانت مستويات الهرمون أعلى يتراجع مستوى أداء المبايض. مقاييس أخرى: مستوى إينهربين B في الدم ومستوى AMH في الدم وقياس حجم المبيض وكمية الجُريبات.
وسائل لحفظ القدرة على الإنجاب
الحفظ قبل العلاج الإشعاعي
بما أن الإشعاع في منطقة الحوض قد يؤدي إلى إصابة عمل المبايض لدرجة التسبب بفشل مبيضي كامل، يمكن تحريك المبايض إلى القسم العلوي من تجويف البطن قبل العلاج الإشعاعي بواسطة جراحة تنظيرية.
بعد المعالجة والشفاء يجب إعادة المبايض إلى موقعها التشريحي الأصلي لكي تصل البويضات بطريقة طبيعية إلى قنوات الرحم أو قد تكون هناك حاجة لمعالجة بواسطة إخصاب أنبوبي.
الحفظ قبل أو أثناء العلاج الكيميائي
هناك عدة طرق لحفظ القدرة على الإنجاب وتقليل إصابة المبايض. يمكن تطبيق هذه الطرق قبل العلاج الكيميائي أو أثنائه:
تجميد الجنين – تجميد الجنين هي طريقة معروفة ونسبة نجاحها عالية كما يتبين على مدى سنوات من علاجات الاخصاب. وهذه هي أنجح طريقة لحفظ القدرة على الإنجاب لدى النساء المرشحات لتلقي العلاج الكيميائي.
يأتي العلاج على مراحل: مرحلة تحفيز المبايض، ومن ثم شفط البويضات وإخصابهن وتجميد الأجنة. تشمل العملية تلقي حقن من الهرمونات لمدة 2-4 أسابيع لحفظ الإباضة. ولهذا فمن المحبذ استشارة خبير الأورام أو خبير الدم الذي يعالج المرأة للتأكد من إمكانية تأجيل العلاج الكيميائي. يؤدي هذا العلاج بالأساس إلى ارتفاع نسبة هرمون الأستروجن.
حين تتعافى المريضة وترغب بالحمل، وبالتنسيق مع طبيب الأورام أو طبيب الدم، يمكنها إعادة الأجنة إلى الرحم. ولتهيئة المرأة لإعادة الأجنة إلى الرحم، يجب معالجتها بهرمونات الأستروجن والبروجسترون بجرعات محسوبة. تتواجد هذه الهرمونات بكميات كبيرة في جسم المرأة خلال فترة الحمل. نسبة النجاح في تحقيق الحمل المستقبلي باستخدام الجنين المُجمد تبلغ 20%-25% لكل دورة من إعادة الأجنة المجمدة.
وفي الحالات التي لا يوافق فيها طبيب الأورام أو طبيب الدم على حمل المرأة، فبوسعها زرع الأجنة في رحم امرأة متطوعة.
هناك عدد من النواقص لهذه الطريقة:
- يجب أن يكون للمرأة زوج أو تحصل على تبرع بحيوانات منوية.
- هناك حاجة لتحفيز هرموني للمبايض قد يستمر لمدة أسابيع، وهذا ما يستدعي تأجيل بداية العلاج الكيميائي.
- التحفيز الهرموني للمبايض يسبب إنتاج مستوى عالي من هرمون الأستروجين، وهو أمر غير مرغوب في حالة وجود مرض سرطاني يتجاوب مع الهرمونات مثل سرطان الثدي.
هناك فترة 4-6 أسابيع بين الجراحة وبين بداية العلاج الكيميائي لدى المصابات بسرطان الثدي. لكن يجب تعريضهن لمستويات عالية من هرمون الأستروجن. ولهذا يمكن دمج دواء توميكسوبان مع برنامج العلاج الهرموني لدى تلك النساء، ما يساعد على تقليل نسبة إفراز هرمون الأستروجين أثناء العلاج. كما وبالإمكان بدل ذلك دمج دواء أرميديكس في العلاج، حيث يؤدي إلى نتائج مماثلة.
تجميد البويضات – إذا كانت المريضة عزباء، فبالإمكان إنتاج أجنة للتجميد من خلال استخدام تبرع بحيوانات منوية. كما ويمكن تجميد البويضات لوحدها. وبموازاة ذلك يمكن لدى مثل تلك النساء تجميد قسم من البويضات واستخدام القسم الآخر لإنتاج أجنة من حيوانات منوية متبرع بها. وهكذا تستطيع المرأة أن تضمن لنفسها أجنة إذا لم تصمد البويضات في التجميد. وحين ترغب المرأة بالحمل ويسمح لها الطبيب بالحمل، يتم إخراج البويضات من التجميد وتخصيبها بالحيوانات المنوية. المسار الطبي حتى مرحلة شفط البويضات هو ذات المسار الموصوف أعلاه. وخلافاً للتجربة المتراكمة والنجاحات المحققة في عملية تجميد الأجنة، فإن نسبة النجاح في عملية تجميد البويضات قليلة نسبياً، بيد أن هناك تراكم لخبرات كثيرة مؤخراً مع ارتفاع نسبة النجاح من خلال استخدام طريقة جديدة لتجميد الأجنة.
نضوج البويضات خارج الجسم – نضوج وإخصاب البويضات خارج الجسم (IVM) هو إجراء علاجي جديد. تسمح هذه الطريقة بشفط البويضات الصغيرة وغير الناضجة من المبايض دون تحفيز هرموني سابق (أو على الأكثر بعد إعطاء كمية محسوبة من الحقن لفترة قصيرة) وإنضاجهن في المختبر لأجل إخصابهن خارج الجسم. يتم في المختبر إنضاج البويضات وإخصابهن من خلال عملية تُسمى مُيَاداةٌ مَجْهَرِيَّة (ISCI).
تُستخدم هذه الطريقة بالأساس مع النساء غير القادرات على تلقي العلاج الهرموني (مصابات بأورام تتأثر من هرمون الأستروجين، مثل سرطان الثدي) أو إذا كانت هناك حاجة للشروع بالعلاج الكيميائي بأقرب فرصة ممكنة.
يمكن تجميد الأجنة الناتجة عن هذه العملية العلاجية كما يتم تجميد الأجنة في الإخصاب الأنبوبي العادي. الخبرة المكتسبة في مجال إخصاب البويضات التي تم إنضاجها خارج الجسم هي خبرة لا تزال محدودة. لذا ليس من المتبع حالياً تجميد البويضات التي يتم الحصول عليها بهذه الطريقة. العلاج بطريقة IVM مخصص حالياً فقط للحالات التي يمكن فيها إخصاب البويضات بحيوانات منوية (من الزوج أم من متبرع) ومن ثم تجميد الأجنة.
يمكن دمج هذه الطريقة في الحالات التي تستدعي إجراء استئصال وقائي للمبايض لدى النساء اللاتي لديهن طفرة في جين BRCA1-2 ويرغبن بإنجاب أطفال في المستقبل.
تجميد نسيج المبيض – استئصال المبيض (أو جزء منه) وتجميده قبل بداية العلاج الكيميائي ومن ثم إعادة زرعه بعد انتهاء العلاج الكيميائي والشفاء من المرض الأساسي؛ وهذه طريقة مثيرة لكن عدد حالات نجاحها في العالم قليلة.
يتم استئصال المبيض بعملية جراحة تنظيرية وتحت التخدير الكامل. وخلافاً لتجميد الأجنة فإن تجميد نسيج المبيض يتم من خلاله تجميد كمية كبيرة من البويضات التي لا تزال في مراحل النضوج المبكرة ودون الحاجة لتحفيزها بالأدوية- تحفيز هرموني للمبايض. لا حاجة هنا بفترة انتظار كما هو الأمر بالنسبة للمريضة التي تحتاج أثناء العلاج الإخصابي إلى تجميد البويضات أو الأجنة. ومن الناحية الأخرى فإن البويضات الصغيرة في نسيج المبيض المُجمد تكون حسّاسة بدرجة أقل للتجميد بالمقارنة مع حساسية البويضات المُجمدة. وبعد الشفاء من المرض يمكن زرع قطعة صغيرة من نسيج المبيض على ما يتبقى من المبيض في الجسم.
تفيد التقارير عن وجود عدد قليل من حالات الحمل الناجحة من خلال هذا العلاج وما زال هذا العلاج يُعتبر علاجاً تجريبياً. زرع نسيج المبيض يحتاج إلى مصادقة السلطات الصحية. عمر نسيج المبيض المزروع محدود (حتى ثلاث سنوات). وبعد هذه المدة يتوقف النسيج المزروع عن العمل. لذا هناك حاجة لتحفيز المبيض بدواء هرموني حين يُبدي النسيج علامات عمل هرمونية لكي يتم إنتاج بويضات من النسيج المزروع.
من المعروف أن استئصال المبيض لا يضر باحتمالات إنجاب الأطفال في المستقبل من خلال استخدام بويضات أو أجنة مجمدة (تم تحضيرها قبل بداية العلاج الكيميائي). وفي الحمل الذي يتم الحصول عليه من المبيض المتبقي (إذا لم يتضرر من العلاج الكيميائي) أو من خلال استخدام بويضات من متبرعة (إذا تضرر المبيض المتبقي بشكل نهائي).
لا بد أن نتذكر أن نسيج المبيض قد يحتوي على خلايا من الورم الأولي. لذا لا بد من إجراء فحص شامل لنسيج المبيض للتحقق من خلوه من الخلايا الخبيثة قبل زرع المبيض (أو جزء منه) لمنع عودة المرض. وفي حالات معينة يمكن استخراج بويضات غير ناضجة من المبيض المستأصل لكي يتم إنضاجها في المختبر (IVM) والقيام بالإجراء الذي ورد وصفه سابقاً بهذه الطريقة.
العلاج الهرموني لمنع عمل المبايض بشكل مؤقت – يعتمد هذا العلاج على إعطاء حقن شهرية من مادة مضادة للهرمونات ((GNRH – Analog لكي يتم منع عمل المبايض طيلة فترة العلاج الكيميائي. يتم كبت المبايض من خلال كبت إفراز هرمونات التكاثر من الغدة النخامية في الدماغ بشكل مؤقت. هذا الشلل الهرموني يوقف عمل المبيض. وبما أن العلاج الكيميائي قد يصيب كل خلية نشطة في الجسم، بما فيها الخلايا المعافاة، فإن شل عمل المبيض سيقلل من احتمالات إصابة المبيض أثناء العلاج الكيميائي. الهرمونات المحررة الموجهة قد تقوم بتشغيل المبايض. ومنع تحفيز المبايض سيؤدي إلى تقليل نشاطهن إلى أقل مستوى. وحين تتوقف المبايض عن العمل تتراجع خطورة احتمال تضرر عمل المبايض.
نجاح هذا العلاج الوقائي هو نجاح غير متكامل ولا يضمن وقاية نهائية من إصابة المبيض أثناء العلاج الكيميائي. يتبين من الأبحاث والخبرات العلاجية المتراكمة أن إعطاء هذا العلاج عمل على منع ضرر جزئي أو كامل لعمل المبايض ولا ينطوي استخدام مثل هذه الأدوية على ضرر طبي. لذا يتم اقتراح هذا الدواء على جميع النساء المرشحات للعلاج الكيميائي.
فحص وراثي للجنين قبل إعادته إلى الرحم –إذا كانت المصابات بسرطان الثدي يحملن طفرة وراثية في جينات BRCA1-2 فبالإمكان فحص ما إذا كان الجنين يحمل الطفرة ذاتها قبل إعادته إلى الرحم. وبما أن الإخصاب الأنبوبي يجب أن يبدأ بأقرب فرصة ممكنة قبل وصول نتيجة الفحص الوراثي (لأن نتيجة الفحص الوراثي تصدر بعد عدة أسابيع من الفحص)، فهناك متسع من الوقت للاستفسار من النساء عما إذا رغبن بإجراء فحص وراثي للجنين قبل إعادته إلى الرحم. (PGD). وفي هذه الحالة يجب القيام بإجراء في المختبر يسمى المياداة المجهرية (ICSI) لأجل تهيئة الجنين لهذه الإمكانية. لا بد من الإشارة إلى أن هذا الإجراء المخبري لا يتم بشكل اعتيادي، إنما فقط بحسب الحاجة الطبية (مشكلة عقم عند الرجل).
الجمع بين عدة إمكانيات – بالإمكان جمع عدد من الإمكانيات العلاجية بحسب الحاجة؛ يمكن إجراء إخصاب أنبوبي وتجميد الجنين أو البويضة أو استئصال المبيض وإنضاج البويضات خارج الجسم ومن ثم مواصلة إعطاء حقن لوقف المبايض عن العمل بشكل مؤقت.
ما هي وسائل منع الحمل المحبذ استخدامها بعد معالجة سرطان الثدي
الافتراض الشامل هو أن بإمكان المرأة أن تحمل بعد انتهاء إجراءات معالجة المرض، إلا إذا لم تتجدد الدورة الشهرية طيلة سنة منذ انتهاء العلاج. من المحبذ استشارة فريق العلاج بالنسبة لاستخدام وسائل منع الحمل.بشكل عام يمكننا القول أن من الأفضل استخدام وسائل منع حمل ليست على أساس هرمونات (أي: واقي ذكري، لولب رحمي أو غشاء)، وذلك لأن الهرمونات الموجودة في الحبوب من شأنها أن تقوم بتسريع نمو الخلايا السرطانية.
هل يكون الحمل مضموناً بعد معالجة سرطان الثدي
إذا ما زلت في سن تسمح لك بالإنجاب، فعليك استشارة طبيبك لمعرفة ما إذا كان ينصحك بالحمل بعد نهاية معالجة حالتك أنت بالذات. غالباً ما ينصح الأطباء بالانتظار لمدة سنتين على الأقل منذ تشخيص المرض لديك أول مرة، ذلك لأن هذه هي الفترة الزمنية المعروفة كفترة الخطورة من ناحية عودة ظهور المرض. هذا الانتظار الطويل لا ينطبق على كل امرأة، وإذا رغبت بالحمل، فلا بد لك من استشارة خبراء لكي يساعدونك على اتخاذ القرار الأصوب والأكثر توافقاً مع رغباتك ومعطياتك الشخصية.
التعامل مع فقدان القدرة على إنجاب الأطفال
إنه لأمر صعب على المرأة حين تواجه حقيقة أنها فقدت القدرة على إنجاب الأطفال، وخاصة حين يأتيها هذا الخبر في بينما هي تخطط لتكوين أسرة أو لتوسيع أسرتها. إن التعاطي مع سرطان الثدي لوحده هو أمر صعب، وإذا أضيف له فقدان القدرة على الإنجاب فهذا أمر يصعب احتماله. بعض النساء ينظرن إلى أنفسهن وكأنهن نساء ناقصات إذا فقدن القدرة على الإنجاب وهذا امر قد يؤدي إلى زعزعة تقديرهن لذاتهن. ومهما كانت المشاعر التي تنتابك في تلك الحالات العصيبة، فتذكري أنك لا تواجهين الوضع بمفردك، ففريق الخبراء الذي يتولى معالجتك يقف إلى جانبك ويوفر لك ولأسرتك المعلومات والمساندة. الحديث مع نساء مررن بهذه التجربة يساعد في كثير من الأحيان على التخفيف من وطأة الحدث ولا تنسي أن هناك دائماً احتمال التبني أو الإنجاب من رحم امرأة أخرى.
المصادر
نشكر البروفيسور إيلان كوهين، مدير خدمات حفظ القدرة على الإنجاب في مستشفى مئير على مقاله حول موضوع وسائل حفظ القدرة على الإنجاب لدى النساء المصابات بسرطان الثدي.