יום העיון של אחת מתשע והמרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), יוני 2009

בהמשך למסורת של ימי העיון המשותפים שהחלה ב-2008, חברו גם השנה אחת מתשע והמרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) לקיום יום העיון לחולות ובני משפחותיהן. המערך האונקולוגי בראשותו של פרופ' משה ענבר היה שותף הן בוועדת ההיגוי של יום העיון והן במתן הרצאות מומחים מהמחלקה ורופאים מוחים מתחום הכירורגיה וההדמיה.

יום העיון, שנערך ב-28.6.09, נפתח בסימן חידושים בטיפול בסרטן השד, בהנחיית פרופ' ענבר. חלק זה כלל הרצאות על ביספוספונטים בטיפול מונע, בדיקת יעילות טמוקסיפן, התאמת היקף ניתוח בלוטות לחולה ויעילות בבדיקת MRI. לאחר מכן נדון נושא התמיכה בהיבט הסיעודי.

החלק השני של יום העיון התרכז בנושא זכויות החולה, ובמסגרתו הוצגו עיקרי פעילותה של נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, נדונו היבטים שונים של זכויות החולה מול הביטוח הלאומי ומס הכנסה, וכן סוגיות בביטוח רפואי.

להלן עיקרי דברים של כמה מההרצאות.

ביספוספונטים בטיפול מונע – מקרה זומרה

ד"ר תמר ספרא, המחלקה האונקולוגית, מרכז רפואי תל אביב

טיפול הורמונלי משלים, הניתן לחולות בסרטן שד מוקדם למניעת חזרה של המחלה, כולל מספר אמצעים:

  • חסימת הקולטן לאסטרוגן באמצעות טמוקסיפן, פסלודקס.
  • חסימת יצור האסטרוגן בשחלה אצל נשים צעירות באמצעות זולדקס, לוקרין וכד'.
  • חסימת יצור האסטרוגן לאחר גיל המעבר, על ידי מעכבי ארוטמטאז (ארימידקס, ארומזין, פמרה)

מעכבי הארומטאז ניתנים בישראל אחרי חמש שנות טיפול בטמוקסיפן, או אחרי 2-3 שנות טיפול בטמוקסיפן. מתן מעכבי ארומטאז כטיפול ראשוני אינו מאושר בישראל.

בין תופעות הלוואי הידועות של מעכבי הארומטאז – גלי חום, כאבי שרירים, אוסטיאופורוזיס (דלדול העצם).

אוסטיאופורוזיס נגרם על ידי כל אחת משלושת התרופות הללו כתוצאה מהפחתת רמת האסטרוגן בגוף. על מנת לפתור בעיה זו נותנים תרופות בונות עצם – ביספוספונטים. תרופות אלו משקיעות את המינרלים ומסייעות בבניית העצם ומניעת הרס.

בנוסף נמצא כי הביספוספונטים מעכבים במידה מסוימת התפתחות של גרורות בעצם. על פי מחקרים בקרב נשים לאחר גיל המעבר, מתן של זומרה מלכתחילה עם מעכב הארומטאז היה יעיל יותר במניעת שברים מאשר מתן הזומרה עם מעכב הארומטאז רק לאחר אבחון הירידה בצפיפות העצם.

בקרב נשים לפני גיל המעבר – נמנעה הדלדלות העצם אצל אלו שקיבלו זומרה במקביל.

מתן זומרה בגיל הפוריות: מחקרים על כך עדיין מתקיימים, יש להמתין לתוצאות מטווח ארוך יותר של שנים.

תופעות הלוואי הנפוצות של זומרה: תחושת שפעת, כאבי שרירים וברכיים, חום, ירידה בכמות הקלציום והפוספור. ממליצים ליטול תרופות מורידות חום או משככות כאבים כגון אקמול.

תופעה נדירה בטיפול בזומרה לטווח ארוך – נמק של הלסת. על מנת להימנע יש לבצע את כל טיפולי השינים לפני שמתחילים בטיפול בזומרה, וכן לשמור על היגיינת הפה ולבצע טיפול מונע אצל שיננית. בנוסף, לאחר שנתיים של טיפול חודשי בזומרה מגדילים את הרווחים בין הטיפולים.

בדיקת יעילות טמוקסיפן CYP2D6

ד"ר רינת ברנשטיין, המחלקה האונקולוגית, מרכז רפואי תל אביב

למצגת המלאה
יעילות בבדיקת MRI

ד"ר פאני ספרבר, מנהלת המרכז להדמיית השד, מרכז רפואי תל אביב

מאפייני בדיקת ה-MRI של השד: הבדיקה אורכת כ-30 דקות. היא כוללת הזרקת חומר ניגוד. אינה מומלצת בהריון, הנקה, או מצב של אי ספיקה כלייתית. הטוב ביותר לבצע את הבדיקה בשבוע השני לאחר המחזור. מתחילים לבצע הבדיקה מגיל 25 ואילך.

ההתוויות ל-MRI:

  • לאחר שחזור סיליקון (הממוגרפיה פחות יעילה בשד עם שתלים)
  • לצורך הערכת מחלה ויזואלית לאחר ניתוח משמר שד
  • הבדלה בין שינויים צלקתיים לבין הישנות המחלה
  • הערכת תגובה לטיפול נאו-אדג'ובנטי (לפני הטיפול העיקרי בגידול, למשל כימותרפיה לפני ניתוח)
  • איתור מחלה סמויה (בבלוטות)
  • כבדיקת סקר של נשים בקבוצת סיכון
  • הערכה טרום-ניתוחית

נשים בסיכון:

  • אישה בסיכון גבוה היא מי שלפחות שלושה קרובי משפחה שלה חלו מתחת לגיל 45.
  • נשים שחלו בסרטן השד נמצאות בסיכון גבוה פי שלושה-ארבעה לחלות שוב בהשוואה לנשים שלא חלו.
  • נשים שעברו ביופסיות לגידול טרום-סרטני, או LCIS או DCIS
  • נשים עם מבנה שד מאוד סמיך נמצאות בסיכון גבוה פי חמישה למחלה.

יעילות ה-MRI כבדיקת סקר אצל נשים עם סיפור משפחתי או תורשתי: מחקר משנת 2004 הראה כי לבדיקת ה-MRI ספציפיות של 90%.

הערכה טרום ניתוחית: הערכה חיונית לניתוח. תוצאות ה-MRI משנות את הטיפול הכירורגי בכ-14% מהמקרים. שימוש ב-MRI לביופסיה: ביופסיה מונחית MRI המתבצעת בהרדמה מקומית.

לפי האגודה האמריקנית לסרטן 63% מהחולות מאובחנות בשלב מוקדם של המחלה.

בדיקות חדשות שצפויות להיכנס לשימוש בעתיד:

  • DBT – ממוגרפיה דיגיטלית בהדמיה תלת מימדית
  • ספקטרוסקופיה ב-MRI
  • PET MRI – בדיקה הנמצאת בשלבי פיתוח

לסיכום, יש להתאים את בדיקות הסקר לכל אישה לפי השאלה האם היא בסיכון. יש לעודד הקמת מרכזי שד כוללניים שיקיפו את כל הבדיקות.

התאמת היקף ניתוח בלוטות לחולה

פרופ' שלמה שניבאום, מנהל המרכז לבריאות השד, מרכז רפואי תל אביב

סרטן שד – תמיכה בהיבט הסיעודי

גב' ברוריה יכיני, סגנית אחות אחראית, אשפוז יום אונקולוגי, ומתאמת סרטן שד באונקולוגיה, מרכז רפואי תל אביב

הליווי הסיעודי של החולות אינו רק פיסי אלא גם נפשי. כשהחולה מוצפת במידע, כאן מקומו של הצוות הסיעודי בהגשת סיוע בפירוש המידע, לעשות סדר במידע ולהשלים מידע חסר.

מתאמות השד, הנמצאות בצומת שבין כל הגורמים והצוותים המקצועיים המטפלים, מסייעות בתיאום ביניהם. הסיוע הניתן לחולות עונה הן על הצרכים הטכני והביורוקרטי, כמו גם על ההיבט הייעוצי תמיכתי.

זכויות החולה

עו"ד חמד טל, מנהלת תכנית "שמירה והגנה על זכויות החולה" באחת מתשע, הציגה את פעילות העמותה בתחום זה והביאה מספר דוגמאות למקרים בהם הצליחה העמותה לסייע לפונות. הודגש כי שירות זה של אחת מתשע ניתן ללא תשלום. עם זאת, העמותה לא יכולה להחליף מקומן של לשכות הרווחה, ואין לעמותה יכולת להעניק עזרה כספית או רפואית.

גב' אתי סממה, נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, הציגה את אופן הפעולה של משרדה מול קופות החולים והעקרונות המנחים אותה.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, "שירותי הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, תוך זמן סביר ובמרחק סביר". כאשר בוחנים את השירות שמעניקות קופות החולים לחולות יש לשקול כל מקרה לפי הנסיבות הייחודיות לכל חולה, ולבדוק אם הקופות אכן עומדות במבחן הסבירות.

לא תמיד תרופות וטכנולוגיות חדשות אכן נותנות תוספת אמיתית, יתרון יחסי על פני תרופות וטכנולוגיות קיימות. הנציבות לוקחת בחשבון עקרון זה בבואה לשקול האם קבילה על סירוב לאשר תרופה מסוימת על פני תרופה קיימת היא מוצדקת.

קווים מנחים בעבודת הוועדה הציבורית של סל התרופות:

  • מכלילים תרופה שהוכחה. ברוב המקרים מדובר על תרופות מאריכות חיים, (תרופות מצילות חיים הן נדירות יותר) וחשיבותן אדירה.
  • שיפור איכות חיים משמעותי
  • מניעת סבל
  • מענה לאוכלוסיות חלשות או גדולות
  • קיום חלופות טיפוליות
  • טכנולוגיה שהרווח הכלכלי מהכנסתה גבוה מעלותה
  • עלות בלתי אפשרית לפרט, כאשר העלות לחברה היא סבירה

על פעילות נציבות הקבילות:

  • סדר הקדימויות בטיפול בקבילות הוא רפואי: מתחשבים בדחיפות הפניה מבחינה רפואית.
  • לנציבות סמכויות רחבות. מעבר ליכולת לפרסם ברבים את ההפרות יש בכוחה גם לאכוף את עמדותיה.
  • כל אדם רשאי להגיש קבילה. הנציבה קראה לחולות שחשות שזכויותיהן נפגעות ליידע את הנציבות על התקלות ולהגיש קבילות. כ-2 מתוך 10 קבילות המוגשות לנציבות נמצאות מוצדקות.
  • הנציבות אינה מטפלת בפניות בנושא רשלנות רפואית.

סממה התייחסה למספר סוגיות העולות בהקשר של סרטן השד:

  • הזכאות של נשאיות המוטציה בגנים BRCA1,2 לסריקת MRI מתייחסת לסריקה מידי שנה. נשאיות שהקופה אינה מאפשרת זאת מופנות ליידע את הנציבה ולהגיש קבילה על כך. הנציבה הדגישה שבנסיבות מסוימות גם אשה שאינה נשאית אך יש ברקע סיפור משפחתי תוכל לקבל את הבדיקה במסגרת הסל. יש להפנות קבילה בענין לנציבות וזו תבחן כל מקרה לגופו. סממה הביעה תקווה שההתוויות לסריקה יורחבו.
  • הרצפטין לסרטן שד מתקדם: הנציבות הוציאה הבהרה והתראה חד-משמעית לפיה על הקופות לאפשר לחולות את הטיפול, גם למי שטופלה בהרספטין לשלב המוקדם.
  • רישום ומעבר בין קופות חולים: על הקופות לקבל גם חולים שעוברים במהלך מחלה. (אם כי ציינה שכשיש ביטוח סיעודי כדאי לשקול שוב אם לעבור).
  • במקרים של תרופות המסווגות כ Class Effect, לקופה יש אמנם מקום לשיקול דעת, והיא יכולה לאשר תרופה גנרית מקבילה. עם זאת, ישנם מקרים בהם הקופה באופן קבוע מסרבת לאשר תרופה מסוימת, ומאשרת רק מקבילה שלה. הנציבה מזמינה את הציבור להפנות אליה קבילות בנושא זה.

** באופן כללי הנציבה הזמינה את קהל הנוכחות ואת הציבור ככלל להפנות אליה את פניותיהם על מנת שתוכל לעמוד לנגד עיניה התמונה המדויקת על התנהלות קופות החולים. הנציבה גם הדגישה כי ניתן בהחלט להפנות גם פניות שעניינן התנהלות הקופה ברמה האדמיניסטרטיבית כמו יחס, סחבת וטרטורים.

רו"ח אורנה צח (גלרט), יו"ר ועדת הקשר של לשכת רואי החשבון עם המוסד לביטוח לאומי, נתנה מספר המלצות לחולות בהתנהלות מול הביטוח הלאומי. בין השאר, ציינה צח:

  • קצבת נכות כללית: קיימת חובה של הגשת התביעה. חולה שלא תגיש – לא תקבל הקצבה, ההליך איננו אוטומטי.
  • מי שלא שילם ביטוח לאומי 12 חודשים אחורה עלול להפסיד הזכאות.
  • עבור נכות כללית מדובר למעשה על 15 חודשים אחורה (90 יום בהם מקבלים הקיצבה מהמעביד ולאחר מכן: 12 חודשים).
  • החל מאוגוסט 2009 צפוי שינוי מרחיק לכת לגבי קצבאות נכות, המכונה "חוק לרון". קשה עדיין לצפות איך יתנהל הביטוח הלאומי בפועל, כיוון שהגורמים עדיין לומדים את השינוי. בגדול – השינוי יקל על מקבלי קצבאות נכות להמשיך ולעבוד תוך כדי קבלת קצבת נכות, תוך הגדלת הסכום שהנכה מקבל מעבודתו, כך שלא ישלול את הזכאות לקצבה. יהיה צורך להציג 15 תלושי משכורת אחרונים או מקדמות לעצמאים. אז יבדקו אם ההכנסה תהיה נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע במשק, ויזמינו את האישה לוועדה לקביעת נכות כללית.

עו"ד ניצן מרום, מומחה לדיני ביטוח לאומי ונזיקין, העלה מספר נושאים:
אי אפשר לקבל פטור ממס הכנסה ומאידך לבקש נכות כללית מביטוח לאומי (כאשר אשה עובדת ברמה בה הפטור רלוונטי, ברוב הפעמים היא לא תהיה זכאית לקצבת נכות).

כשמתייצבים בפני הוועדה הרפואית:

  • יש להביא בפני הוועדה את כל המחלות והנכויות מהן סובלת החולה, ולהציג את כל המסמכים לגביהן. לא רק לגבי סרטן השד.
  • יש להדגיש את הפן התפקודי של המחלה. על האישה להביא מסמכים מאונקולוג על אובדן תפקודי (ולא מכירורג).

מה שקובע ביטוח לאומי לגבי נכות כללית מחייב גם את מס הכנסה.
הגדרת הליקוי משפיעה על גובה הנכות המוענקת לו.
קיצבת שירותים מיוחדים: חשוב לפנות לקבלתה לפני שמגיעים לשלב קיצבת הזיקנה. הדבר נכון גם לגבי קצבת נכות.


רו"ח ועו"ד ג'ק בלנגה
,מומחה בתחום המיסוי, התייחס בדבריו להטבות המס השונות המגיעות לנשים חולות סרטן שד (עקב הנכות הכללית). רו"ח בלנגה הזמין את קהל הנשים חולות סרטן השד הנעזרות בעמותת אחת מתשע להפנות אליו שאלות באמצעות עו"ד חמד טל, מנהלת תכנית "שמירה והגנה על זכויות החולה" בעמותה.

ד"ר אודי פרישמן, מומחה לניהול סיכונים בביטוח רפואי, סקר בדבריו את סוגי הביטוחים השונים והדגיש בהרצאתו את החשיבות של השקיפות מצד המבוטחת בהליך החיתום: יש להצהיר על הכול בהצהרת הביטוח ולהצטרף לביטוח בשקיפות. בהמשך נתן ד"ר פרישמן מספר דוגמאות לקשיים העלולים לעלות מול חברת הביטוח במקרים שונים.

  • גם במקרה בו אשה מגלה גידול שפיר בשד, ומכיוון שהוא שפיר אינה מעדכנת את חברת הביטוח (על בדיקת FNA שעברה) – יכול לעלות קושי אם בעתיד תתבע את החברה על כל דבר הקשור בסרטן שד. לכן עדיף מראש לגלות את כל המידע הרלוונטי עליו נשאלים (להוציא מידע שאין חובה לגלותו על פי חוק).
  • יש קושי להשיג כיסוי לתרופות שעדיין אינן רשומות להתוויית הטיפול המבוקש בעולם, כמו הזומרה לסרטן שד מוקדם.
  • יש קושי להשיג מימון ניתוח כריתה ושחזור במקרים של כריתה מניעתית.
  • היום כבר ניתן להשיג כיסוי ביטוחי לנסיעות לחו"ל, גם לנשים שעדיין בתקופת הטיפולים, או שממש סיימו לאחרונה (כולל כיסוי לדברים הקשורים במחלה).
  • היום גם ישנן פוליסות המאפשרות ביטוח חיים לחולות סרטן (למשל, לצורך משכנתא).
Share

יום העיון של אחת מתשע והמרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), יוני 2009

דילוג לתוכן