טיפולים הורמונאליים – אנטי אסטרוגן

הערה: מדובר על טיפול אנטי-הורמונים לחולות סרטן שד בלבד, ואין הכוונה לטיפול הורמונאלי חלופי (HRT) הניתן לנשים הסובלות מתופעות גיל המעבר.

למידע מורחב על התרופות:  טמוקסיפן   זולאדקס    לוקרין   פסלודקס מעכבי ארומטזארימידקס    פמרה    ארומזין

כיצד מתפתח גידול רגיש להורמונים?

משך זמן הטיפול

מהי מטרת הטיפול ההורמונאלי ומתי ניתן

חלק גדול מגידולי השד מתפתח עקב אספקה של הורמוני מין נשיים טבעיים (אסטרוגן ופרוגסטרון). מכאן נובע שמניעת אספקת ההורמונים לגידול תמנע את התפתחותו או את הישנות המחלה, וזו אכן מטרת הטיפול האנטי-הורמונאלי המשלים, המושגת על ידי מניעת אספקת ההורמונים לגידול. 

גידול שזקוק להורמונים על מנת להתפתח נקרא גידול רגיש-הורמונים או גידול תלוי-הורמונים. גידול יכול להיות תלוי אסטרוגן ו/או תלוי פרוגסטרון. 

הטיפול האנטי-הורמונאלי המשלים (המכונה בקצרה להלן טיפול הורמונאלי) מיועד רק לגידולים רגישי-הורמונים ובעיקר לגידולים רגישי-אסטרוגן, המהווים חלק גדול מגידולי השד. 

כיצד מתפתח גידול תלוי-הורמונים

בגידול תלוי-הורמונים יש לתאים קולטנים (רצפטורים). ניתן לדמות את הקולטן למנעול הנמצא בתוך התא, ואת ההורמון למפתח. המנעול (כלומר הקולטן) בנוי בצורה כזו המאפשרת רק למפתח המיוחד המתאים לו (כלומר להורמון מסוים) להתחבר אליו ו”לפתוח” אותו. 

האסטרוגן (או הפרוגסטרון) הוא המפתח שמתחבר לקולטן המנעול וכך התא הסרטני “נכנס לפעולה” ומתחיל לגדול. 

איך אדע אם הגידול שלי הוא תלוי-הורמונים

מבצעים בדיקת קולטנים על דגימה הנלקחת מהגידול. בדיקה זאת מבוצעת על ידי הפתולוג במעבדה. במידה והגידול אכן תלוי-הורמונים, הוא מתואר בדו”ח הפתולוגי כגידול חיובי-לאסטרוגן (estrogen-positive), ובקיצורER+, או כגידול חיובי-לפרוגסטרון (progesterone-positive), ובקיצור PR+. 

הגידול עשוי להיות גם שלילי לקולטני-אסטרוגן (ER-) או שלילי לקולטני-פרוגסטרון (PR-). במקרה כזה, פירוש הדבר שהתא הסרטני גדל גם ללא קבלת גירוי מאסטרוגן או פרוגסטרון. 

כיצד פועל הטיפול ההורמונאלי

מחקרים ארוכי טווח הראו שהטיפול ההורמונאלי מביא לירידה משמעותית בסיכוי להישנות המחלה, לירידה משמעותית בסיכוי להופעת גידול חדש בשד השני, ולעלייה בתוחלת החיים. 

המטרה העיקרית של הטיפולים הורמונאליים היא למנוע מתאי סרטן השד לקבל גירוי מאסטרוגן, ואת זאת ניתן לעשות במספר דרכים: 

דרך אחת היא לחסום את הקולטן ה”מצפה” לאסטרוגן (או בדימוי שלנו: לא לאפשר למפתח להיכנס לחור המנעול המתאים לו). ניתן לעשות זאת ע”י מתן תרופה שתפעל כאנטי-אסטרוגן ולא תאפשר לאסטרוגן להיקלט על ידי תאי הגידול הסרטני. תרופה כזאת היא הטמוקסיפן. 

דרך אחרת: במקום למנוע מהאסטרוגן להיקלט על ידי התא הסרטני, יש לדאוג שלא יהיה יותר אסטרוגן בגוף, הקולטן לא יקבל את האסטרוגן שנחוץ לו, והתא הסרטני לא יוכל להתפתח. ניתן להפסיק את ייצור האסטרוגן בגוף האישה באמצעות תרופות. אצל נשים בגיל הפריון ניתן לעשות זאת באמצעות התרופות זולדקס או לוקרין. 

אצל נשים לאחר גיל המעבר ניתן להשתמש במשפחת התרופות “מעכבי הארומטז” – ארימידקס, פמרה וארומזין.

התרופה פסלודקס הוכחה כיעילה בקרב חולות בסרטן שד מתקדם לאחר גיל המעבר שמחלתן חזרה או התקדמה למרות טיפולים הורמונאליים בטמוקסיפן או במעכבי ארומטז. 

דרך נוספת לדכא את ייצור האסטרוגן בגוף היא על ידי גרימת הרס לשחלות בניתוח כריתה או בהקרנות. הרס עקיף לשחלות יכול להיגרם גם בעקבות טיפול כימותרפי. הכימותרפיה הורסת לא רק תאים סרטניים אלא גם תאים בריאים, ולכן היא עשויה להרוס את התאים שמייצרים אסטרוגן בשחלות. 

למי מומלץ לקבל את הטיפול

טיפול הורמונאלי משלים מומלץ לנשים שהגידול שלהן אובחן כתלוי-הורמונים, ללא תלות בגיל, במצב המחזור, בגודל הגידול ובמידת התפשטותו לבלוטות הלימפה. כלומר, כמעט לכל אישה שהגידול שלה רגיש להורמונים יומלץ לקבל טיפול הורמונאלי משלים. 

ניתן לחרוג מהמלצה זו כאשר מדובר בנשים בגיל הפריון שהגידולים שלהן קטנים מ-10 מ”מ, המעוניינות להימנע מהסימפטומים של שלילת אסטרוגן (שהם בעיקר תופעות של גיל המעבר), או במקרה של נשים מבוגרות עם גידולים קטנים מ-10 מ”מ, הסובלות מהופעת קרישי דם בוורידים. 

הטיפול ההורמונאלי אינו מומלץ לאישה שהגידול שלה איננו תלוי-הורמונים (כלומר, מקרים שבהם תוצאת הדו”ח הפתולוגי היא אסטרוגן שלילי ER- או פרוגסטרון שלילי PR-). ניסויים קליניים מבוקרים לא הראו שטיפול הורמונאלי מפחית את הסיכון להישנות המחלה ולהופעת גידול בשד השני כאשר הגידול אינו תלוי הורמונים. 

משך זמן הטיפול

משך הזמן האופטימלי לטיפול הורמונאלי שנוי במחלוקת אולם מרבית המחקרים והאונקולוגים בתחום תומכים בטיפול הורמנאלי למשך חמש שנים לפחות (ראו למשל המלצות ASCO בשנת 2014).
טיפול מעבר לחמש שנים הינו טיפול הורמונאלי מוארך. קיים ויכוח בספרות הרפואית לגבי משך הטיפול המוארך הנדרש לצורך הפחתת הסיכון לחזרת המחלה (אם קיים הצורך): שנתיים או חמש שנים (כלומר סה”כ טיפול הורמונאלי למשך שבע או עשר שנים).

בכנס סאן אנטוניו (דצמבר 2017) הוצג מחקר פאזה III, לפיו לאחר מעקב חציוני של 9 שנים בנשים שלאחר המנופאוזה, תוצאות הטיפול במעכב ארומטז מסוג ארימדקס במשך שנתיים דומות לתוצאות הטיפול במשך חמש שנים מבחינת מניעת הישנות המחלה ואי-תמותה.

עדכון להנחיות ASCO (החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית) שהתפרסם בפברואר 2019  ממליץ לנשים לאחר המנופאוזה עם סרטן שד רגיש להורמונים ובלוטות לימפה מעורבות (הגידול התפשט לבלוטות) לקבל טיפול אנדוקריני (טיפול “הורמונלי”) מוארך ובכלל זה מעכבי ארומטז למשך זמן כולל של עד 10 שנים (כלומר הטיפול הראשוני והטיפול המוארך ביחד לא יותר מ – 10 שנים).
לגבי לנשים לאחר המנופאוזה עם סרטן שד רגיש להורמונים שלא התפשט לבלוטות אבל שיש להן מאפייני סיכון לחזרת המחלה, נאמר שהן יכולות לשקול יחד עם הרופא המטפל טיפול אנדוקריני מוארך לעד 10 שנים.
בעדכון נאמר כי נכון לשלב זה אין מחקרים המוכיחים כי טיפול אדג’וונטי מוארך למשך 10 מעלה את תוחלת החיים וההמלצות מתבססות על תוצאות מחקרים שמראות יתרונות לטיפול אדג’וונטי מוארך בהפחתת הסיכון לחזרת מחלה גרורתית ו/או להתפרצות נוספת של סרטן שד.

לפי ההמלצות יש 3 חלופות מועדפות כאשר יש צורך בטיפול אדג’ונטי מוארך לנשים לאחר המנופאוזה:

  • 10 שנים של טיפול במעכבי ארומטז
  • 2-3 שנים טיפול בטמוקסיפן ולאחריהן 7-8 שנים טיפול במעכבי ארומטז
  • 5 שנים של טיפול בטמוקסיפן ולאחריהן 5 שנים של טיפול במעכבי ארומטז

ההמלצות לנשים לפני המנופאוזה לא השתנו – טיפול בטמוקסיפן למשך 10 שנים.
ביחס לטיפול בטמוקסיפן –  נאמר כי נשים לאחר המנופאוזה יכולות להמשיך בטיפול בטמוקסיפן למשך 10 שנים אם הן אינן יכולות לשאת  את הטיפול במעכבי ארומטז או מעדיפות טמוקסיפן על פני מעכבי ארומטז

בדיקת BCI

כדי לסייע בשאלה האם אשה יכולה “להרוויח” מטיפול אדג’וונטי מוארך פותחה בדיקת BCI. הבדיקה נועדה לסייע בקבלת החלטה מותאמת אישית לכל אשה,  באם יש צורך בהארכת הטיפול ההורמונאלי עבורה. הבדיקה מיועדת לנשים, שחלו בסרטן שד, אשר הגידול שלהם היה חיובי לרצפטורים ER או PR וכולל עד 3 בלוטות לימפה מעורבות, שהן  לאחר 5 שנים של טיפול הורמונאלי.

תופעות הלוואי

כמו לתרופות אחרות גם לטיפול ההורמונאלי בסרטן שד יש תופעות לוואי. לכל תרופה יש את תופעות הלוואי שלה וכל אחת מגיבה לתרופה בצורה שונה. מומלץ לעדכן את הרופא המטפל לגבי ההיסטוריה הרפואית שלך, לפני התחלת הטיפול. 

תופעות הלוואי הנפוצות דומות לסימפטומים של גיל המעבר: גלי חום, הפרעות בעיכול ובחילות קלות, החולפים עם הזמן. אצל נשים בגיל הפריון עלולות להיות הפרעות בסדירות ובעוצמתו של המחזור, עד להפסקתו המלאה. 
במקביל למעקב האונקולוגי חשוב להקפיד גם על מעקב גינקולוגי במהלך הטיפול.
נשים המקבלות מעכבי ארומטז צריכות להיות במעקב לגבי צפיפות העצם.

למידע מורחב על תופעות גיל המעבר כתוצאה מהטיפולים
לכל אחת מהתרופות תופעות לוואי האופייניות לה, ראו בדף המפורט על כל תרופה:  טמוקסיפן   ארימידקס    פמרה    ארומזין    זולאדקס    לוקרין    פסלודקס

 

לראש הדף>>>

מקורות:

MedPage Today

Journal of Clinical Oncology


עדכון: פברואר 2019

Share

טיפולים הורמונאליים – אנטי אסטרוגן

Font Resize
Contrast