השלכות הטיפולים על הפריון

בשנים האחרונות קיימת עלייה משמעותית בהישרדות כתוצאה מהטיפולים לריפוי סרטן. הטיפולים הנחוצים לרוב מקרי הסרטן בנשים צעירות כרוכים בכריתת אברי הרבייה או בטיפול כימותרפי, שעלולים לפגוע בצורה חלקית או מלאה בפעילות הפריון העתידית. 

ירידה תפקודית של השחלות בגיל צעיר גורמת לא רק להופעת גיל המעבר המלווה בתסמינים ובתחלואה הקשורה בכך, אלא גם קשורה באיבוד יכולת הפריון. בנוסף, קיים הסיכון לסיבוכי הריון כמו: הפלות, לידות מוקדמות ולידת תינוקות במשקל נמוך.  עולם המערבי יותר ויותר נשים נוטות לדחות את הילודה לגיל מתקדם יותר. לכן, יותר ויותר נשים נמצאות בסיכון של כשלון שחלתי בלתי הפיך בגיל צעיר, ויותר נשים פונות לעזרה בשימור הפוריות. 

גורמים לפגיעה בפיריון

אמצעים לשימור הפוריות

באילו אמצעי מניעה כדאי להשתמש לאחר טיפול בסרטן השד

 

גורמים לפגיעה בפוריות

הקרנות (רדיותרפיה)

הקרנות לשד אינן פוגעות בכושר הפריון אך פגיעה בפריון עלולה לקרות במקרה של הקרנות לשתי השחלות. טיפול קרינתי ניתן לשחלות במטרה להביא לשינויים ברקמות ולגרום להפסקת פעולתן התקינה. במקרים כאלו יקדימו תופעות גיל המעבר להופיע וכושר הפריון יאבד. הטיפול הקרינתי יוצע לך במידה והנך לפני גיל המעבר ושהגידול אצלך אובחן כקולטן חיובי לאסטרוגן. המטרה היא למנוע את חזרת המחלה. 

ניתוח 

התערבות כירורגית בשד אינה גורמת לאבדן פריון. יחד עם זאת, אם צריך לכרות את השחלות במטרה להפסיק את הפעולה ההורמונלית יגרם אבדן בלתי הפיך של כושר הפריון. עצם הניתוח לכריתת השחלות הוא ניתוח קל ובדרך כלל מבוצע בשיטת הלפרוסקופיה, ללא צורך בחיתוך חלל הבטן. 

זולדקס (goserelin)

הטיפול בזולדקס הוא טיפול תרופתי הגורם להפסקה זמנית של פעולת השחלות, דהיינו גם אי הפריון הנגרם כתוצאה מהשימוש בתרופה הוא זמני. את יכולה לצפות להתחדשות הופעת המחזור החדשי שלך לאחר כשישה חדשים מתום הטיפול. במהלך הטיפול בזולדקס ועד לשובו של המחזור כדאי שתשתמשי באמצעי מניעה שאינם על בסיס הורמונלי (קונדומים, התקן תוך רחמי או דיאפרגמה). 

טמוקסיפן

אצל רוב הנשים הנוטלות טמוקסיפן וטרם הגיעו לגיל המעבר השחלות ממשיכות לעבוד כרגיל. למעשה כאשר הטיפול בטמוקסיפן נמצא בתחילתו מתקיים אפילו ביוץ מוגבר המגביר גם את פריונך. אצל כמחצית מהנשים נפגעת סדירות המחזור או שהוא נפסק לחלוטין למרות שהשחלות ממשיכות לעבוד. ברוב המקרים הכל יחזור לקדמותו לאחר סיום הטיפול בטמוקסיפן, זאת בתנאי שבינתיים טרם התרחש התהליך הטבעי של גיל המעבר. 

גם אם המחזור נפסק חשוב שנשים אשר פעילות מינית תשתמשנה באמצעי מניעה אמינים במשך הטיפול בטמוקסיפן על מנת למנוע אפשרות הריון. שימוש בגלולה אינו מומלץ במהלך הטיפול בטמוקסיפן כי זה עלול לשבש את השפעת התרופה. לא מומלץ להיכנס להריון בתקופת הטיפול בטמוקסיפן ובמשך כחודשיים לאחר סיומו. 

כימותרפיה

הטיפול הכימותרפי מורכב בדרך כלל משילוב של מספר תרופות במקביל. הזקיקים בשחלות רגישים מאוד לכימותרפיה. הטיפול עלול לגרום לפגיעה משמעותית בכושר ההבשלה של הזקיקים בשחלה, דבר שיכול לגרום לנזק בלתי הפיך לשחלות שיתבטא בכישלון שחלתי חלקי או מלא ובלתי הפיך. כתוצאה מכך תגרם בלות מוקדמת עם אובדן מוחלט של הפוריות. דרגת הנזק תלויה בגיל החולה, בפרוטוקול הטיפולי, בסוגי התרופות הכימותרפיות, במינון ובמשך הטיפול. מרכיב הגיל חשוב ביותר, מאחר וכמות הזקיקים ורמת הרזרבה השחלתית יורדים עם הגיל. לכן, ככל שגיל המטופלת גבוה יותר, כך עולה הסיכון לנזק שחלתי. 

הנזק השחלתי לא תמיד מתבטא בזמן או מייד לאחר סיום הטיפול הכימותרפי. אצל חלק מהחולות השחלות לא יתפקדו כלל, או שיתפקדו באופן חלקי בלבד, אך עם הזמן, בדרך כלל עד שנתיים לאחר סיום הטיפול הכימותרפי, השחלות יכולות לחזור לתפקד באופן חלקי או מלא. אצל אחרות השחלות יכולות להמשיך לתפקד במשך הטיפול הכמוטרפי ולאחריו באופן חלקי או מלא. המשך התפקוד השחלתי אינו מעיד על העדר נזק מסוים לפחות לשחלות. כתוצאה מכך, אצל כל החולות שעברו טיפול כימותרפי יופיע גיל המעבר בגיל צעיר יותר מאשר היה מופיע ללא הטיפול הכימותרפי. 

ניתן לאבחן ירידה בתפקוד השחלתי באמצעות בדיקות מעבדה. אולם כאשר מתחילים שינויים בערכי המדדים המעבדתיים, קיים כבר נזק שחלתי המלווה בירידה בתפקוד השחלתי, כולל בפוטנציאל הפריון. מחזור סדיר ורמות תקינות של הורמוני הרבייה אינן ערובה לכך שלא קיים נזק מסוים לפחות בשחלות, אשר עלול להתפתח לכישלון שחלתי מלא. לא קיים מדד שיכול לנבא מתי תתחיל הירידה התפקודית השחלתית בעתיד.  לכן, מומלץ לנשים שעברו טיפול כימותרפי לתכנן בהקדם האפשרי את הילודה, במיוחד באם הן מתכננות ללדת מספר ילדים. תכנון ההריון צריך להיעשות לאחר ריפוי המחלה ובתאום עם האונקולוג המטפל. 

בנוסף, אצל אותן חולות בסרטן השד אצלן אובחנה המוטציה בגן של סרטן השד והשחלות(BRCA) מומלץ להרות בהקדם מאחר ורצוי לכרות את השחלות שלהן בגיל 40 , בכדי למנוע הופעת סרטן השחלות. ניתן לשקול הפריית מבחנה והקפאת עוברים או ביציות כל זמן שהשחלות עדיין מתפקדות, כך שבאם השחלות יפסיקו לתפקד מוקדם מהרצוי, ניתן יהיה להשתמש בעוברים או בביציות המוקפאות בעתיד.

אבחון אי פריון

כשלון שחלתי מוקדם שכיח אצל 0.9% מכלל הנשים, ומלווה בירידה ברזרבה התפקודית של השחלה, בירידה ביכולת הענות הזקיקים בשחלה לגירוי הורמונלי ובירידה בכמות הביציות בשחלה. קיימים מספר מדדים לבדיקת רמת התפקוד השחלתי. המדד הזמין והמדויק ביותר הינו רמת ההורמון המגרה זקיקים FSH)). ככל שרמתו גבוהה יותר רמת הפעילות השחלתית נמוכה יותר. מדדים נוספים: רמת אינהיבין B בדם, רמת AMH בדם ומדידת גודל השחלה וכמות הזקיקים.

 

לראש הדף>>>

אמצעים לשימור הפוריות

שימור לקראת הקרנות

מאחר והקרנות לאגן עלולות לפגוע בתפקוד השחלות עד כדי גרימת כשלון שחלתי מלא, ניתן להזיז את השחלות לחלק העליון של חלל הבטן לפני הטיפול ההקרנתי, באמצעות ניתוח לפרוסקופי. לאחר הריפוי יש להחזיר השחלות למקומם האנטומי המקורי בכדי שהביציות יוכלו להגיע באופן טבעי לחצוצרות, או שיהיה צורך לטפל באמצעות הפריית מבחנה. 

שימור לפני או במהלך כימותרפיה

קיימות מספר שיטות לשימור הפוריות ולהקטנת הפגיעה בשחלות. ניתן ליישם שיטות אלו לפני או בזמן הטיפול הכימותרפי: 

הקפאת עוברים – הקפאת עוברים הינה שיטה בדוקה ומוכחת עם הצלחה מרובה מזה שנים רבות בטיפול השוטף של מטופלות פיריון. שיטה זו הינה גם השיטה המוצלחת ביותר לשימור הפוריות אצל נשים המיועדות לטיפול כימותרפי. לטיפול מספר שלבים: שלב גירוי השחלות, שאיבת הביציות הפרייתן והקפאת העוברים. התהליך כולל 2-4 שבועות של קבלת זריקות המכילות הורמונים לצורך השריית ביוץ. לכן, חובה להתייעץ עם האונקולוג או ההמטולוג המטפל בכדי לוודא שניתן לדחות את התחלת הטיפול הכימותרפי. הטיפול גורם בין היתר לעלייה ברמת הורמון האסטרוגן. 

כאשר המטופלת מבריאה ומעוניינת להרות, ובתיאום והרשאה של האונקולוג או ההמטולוג המטפל, ניתן להחזיר את העוברים לרחם. כהכנה להחזרת העוברים לרחם, יש צורך בטיפול הורמונלי עם אסטרוגן ופרוגסטרון במינון מבוקר. הורמונים אלו נמצאים בכמויות גדולות בגוף האישה בזמן ההריון. אחוז ההצלחה בהשגת הריון עתידי בשימוש של עוברים מוקפאים הוא של כ-20%-25% לכל מחזור של החזרת עוברים מוקפאים. במקרים בהם האונקולוג או ההמטולוג אינם מאשרים לחולה להרות, ניתן להשתיל העוברים אצל פונדקאית. 

לשיטה זו מספר מגבלות:

1. המטופלת זקוקה לבן זוג או לתרומת זרע.

2. יש צורך בגירוי הורמונלי של השחלות שנמשך מספר שבועות ולכן יש צורך בדחייה של מועד הטיפול הכימותרפי.

3. הגירוי ההורמונלי השחלתי גודם ליצירת רמה גבוהה של אסטרוגן אשר לא רצויה במקרים של סרטן המגיב להורמונים, כמו סרטן השד. 

אצל חולות סרטן השד יש בדרך כלל זמן של 4-6 שבועות בין הניתוח לבין התחלת הטיפול הכימותרפי. אך, את חולות אלו רצוי לא לחשוף לרמות גבוהות של הורמון האסטרוגן. ניתן לשלב בתכנית הטיפול ההורמונלי אצל חולות אלו טמוקסיפן ובכך להקטין את רמת ייצור האסטרוגן בזמן הטיפול. ניתן לחלופין לשלב בטיפול ארימידקס עם תוצאות דומות. 

הקפאת ביציות – במקרה של חולה רווקה ללא בן זוג ניתן ליצור עוברים עם זרע של תורם. לחלופין, ניתן להקפיא הביציות. במקביל, ניתן לשלב אצל חולות כאלו הקפאה של חלק מהביציות ובאחרות ליצור עוברים מזרע של תורם. כך תוכל החולה להבטיח לעצמה עוברים במידה והביציות לא ישרדו את ההקפאה. כאשר החולה תרצה ותורשה להרות, מפשירים ומפרים את הביציות המוקפאות עם זרע נתון. התהליך הרפואי עד לשאיבת הביציות זהה לזה שתואר קודם. בניגוד לניסיון ולהצלחות המוכחות בהקפאת עוברים. הניסיון ואחוזי ההצלחה בהקפאת ביציות נמוכה יחסית, עם כי נצבר לאחרונה ניסיון רב יותר עם עלייה באחוזי ההצלחה, בשימוש בשיטת הקפאה חדשה של העוברים. 

הבשלת ביציות מחוץ לגוף – הבשלה והפריה של ביציות מחוץ לגוף (IVM) הינה פרוצדורה טיפולית חדשה. השיטה מאפשרת שאיבת ביציות צעירות ולא בשלות מהשחלות ללא גירוי הורמונלי מקדים (או לכל היותר מתן כמות מדודה של זריקות, למשך זמן קצר) והבשלתן במעבדה לצורך טיפול בהפריה חוץ גופית. במעבדה מבשילים את הביציות ומפרים אותן בתהליך של מיקרומניפולציה (ICSI).  טיפול זה מיועד בעיקר לנשים שאינן יכולות לקבל טיפול הורמונלי (חולות בגידולים המושפעים מהורמון האסטרוגן, כמו סרטן השד) או כאשר יש צורך להתחיל הטיפול הכימותרפי בהקדם. 

את העוברים שנוצרו בטיפול זה ניתן להקפיא בדומה להקפאת העוברים בתהליך של הפריית מבחנה רגילה. הניסיון בהקפאת ביציות שהושגו בתהליך של הבשלת ביציות מחוץ לגוף הוא עדיין מוגבל. לכן, לא נהוג עדיין להקפיא עדיין ביציות שהושגו בשיטה זו. בשלב זה, הטיפול בשיטת IVM מיועד רק למקרים בהם ניתן להפרות הביציות עם זרע (של בעל, בן זוג או של תורם) ולהקפיא את העוברים. 

ניתן לשלב שיטה זו במקרים של צורך בכריתה מונעת של השחלות אצל נשים נשאיות של מוטציה של הגן BRCA1-2 המעוניינות להרות בעתיד. 

הקפאת רקמת השחלה – כריתת שחלה (או חלק מהשחלה) והקפאתה לפני התחלת הטיפול הכימותרפי, והשתלתה מחדש לאחר סיום הטיפול הכימותרפי והבראה מהמחלה היסודית הינה שיטה מלהיבה, אך עם מספר הצלחות מועט בעולם.  כריתת השחלה נעשית בניתוח לפרוסקופי, עם הרדמה כללית. בניגוד להקפאת עוברים, בהקפאת רקמת שחלה מקפיאים כמות רבה מאוד של ביציות בשלבי בשלות התחלתית, ללא צורך בגירוי תרופתי–הורמונלי של השחלות. אין צורך בתקופת המתנה לה החולה זקוקה בזמן טיפול הפריה לצורך הקפאת ביציות או עוברים. במקביל, הביציות הצעירות ברקמת השחלה המוקפאת פחות רגישים להקפאה, בהשוואה לרגישות של ביציות מוקפאות. לאחר ההחלמה, ניתן להשתיל קטע קטן של רקמת השחלה על השחלה הנותרת. 

בעולם דווחו על מספר קטן של הריונות מוצלחים בטיפול זה והוא נחשב עדיין כטיפול ניסיוני. השתלת רקמת השחלה מצריכה אישור של רשויות הבריאות. אורך החיים של רקמת השחלה המושתלת מוגבל (עד לשלוש שנים). לאחר מכן רקמת השחלה המושתלת מפסיקה לתפקד. לכן, יש צורך בגירוי תרופתי הורמונלי של השחלה ברגע שהרקמה מראה סימני תפקוד הורמונלים, בכדי להפיק ביציות מהרקמה המושתלת. ככל הידוע, כריתת השחלה אינה פוגעת בסיכוי להרות בעתיד על ידי שימוש בביציות או בעוברים המוקפאים (שהוכנו לפני הטיפול הכימותרפי), בהריון שיושג מהשחלה הנותרת (במידה ולא תפגע כתוצאה מהטיפול הכימותרפי) או בשימוש בביציות של תורמת (במידה והשחלה הנותרת תפגע באופן מוחלט). 

חשוב לזכור, שברקמת השחלה יכולים להימצא תאים של הגידול הראשוני. לכן, יש צורך בבדיקה מקיפה של רקמת השחלה בכדי לשלול המצאות של תאים ממאירים, לפני השתלת השחלה (או חלק מהשחלה) בכדי למנוע הישנות של המחלה. במקרים מסוימים, ניתן למצות מהשחלה הנכרתת ביציות לא בשלות לצורך הבשלת הביציות במעבדה (IVM) ולבצע כל ההליך שתואר קודם בשיטה זו. 

טיפול הורמונלי לדיכוי זמני של פעילות השחלות – הטיפול מבוסס על מתן זריקות חודשיות של אנטי הורמון ( (GNRH – Analog המדכאות את פעילות השחלות למשך כל הטיפול הכימותרפי. דיכוי השחלות נעשה על ידי דיכוי זמני של הפרשת הורמוני הרבייה מבלוטת יתרת המח. שיתוק הורמונלי זה משבית את פעילות השחלה. מאחר והטיפול הכימותרפי עלול לפגוע בכל תא פעיל בגוף, כולל תאים בריאים, שיתוק הפעילות השחלתי יקטין את סיכון הפגיעה בשחלה בזמן הטיפול הכימותרפי. ההורמונים הגונדוטרופינים מפעילים את השחלות. מניעת גירוי השחלות יקטין את פעילותן לרמה מינימלית. כאשר השחלות אינן פעילות, יורד הסיכון לפגיעה תפקודית בשחלה. הצלחת טיפול מניעתי זה אינה מושלמת ואינה מבטיחה הגנה מוחלטת בפני פגיעה שחלתית אפשרית בזמן הטיפול הכמוטרפי. במחקרים ובניסיון הקליני שנצבר, מתן תרופה זו מנע נזק חלקי או מלא של תפקוד השחלות ואין כל נזק רפואי בשימוש בתרופות אלו. לכן, תרופה זו מוצעת לכל הנשים המועמדות לטיפול הכימותרפי. 

בדיקה גנטית של העוברים לפני החזרתם לרחם – במקרה של חולות סרטן השד שהן נשאיות של המוטציה של הגנים BRCA1-2, ניתן לבדוק את העוברים לנשאות של המוטציה לפני החזרת לרחם. מאחר ואת טיפול הפריית המבחנה יש להתחיל בהקדם, לפני קבלת התשובה של הבדיקה הגנטית (מאחר שתשובת הבדיקה הגנטית מתקבלת רק לאחר מספר שבועות), יש מקום לברר באם החולה מעוניינת בבדיקה גנטית של העוברים לפני החזרתם לרחם (PGD) לפני החזרתם לרחם. במקרים אלו, יש לבצע הליך מעבדתי של מיקרומניפולציה (ICSI) לצורך הכנת העוברים לאפשרות זו. יש לציין שהליך מעבדתי זה לא מבוצע באופן שוטף, אלא רק לפי צורך רפואי (בעיית פריון של הגבר). 

שילוב של מספר אפשרויות – ניתן לשלב מספר אפשרויות טיפוליות, לפי הצורך, אצל החולות: ניתן לבצע הפריית מבחנה והקפאת עוברים או ביציות, כריתת השחלה עם הבשלת ביציות חוץ גופית ולאחר מכן להמשיך עם זריקות לדיכוי זמני של השחלות. 

באילו אמצעי מניעה כדאי להשתמש לאחר טיפול בסרטן השד

ההנחה הכללית אומרת שאת יכולה להיכנס להריון לאחר הטיפולים במחלה, אלא אם המחזור לא חזר להופיע במשך שנה מתום הטיפול. כדאי שתתייעצי עם הצוות המטפל לגבי השימוש באמצעי המניעה. כללית ניתן לאמר כי עדיף להשתמש באמצעי מניעה שאינם מבוססי הורמונים (דהיינו קונדום, דיאפרגמה והתקן תוך רחמי) היות וההורמונים המהווים מרכיב בגלולות עלולים לזרז את גידולם של תאי הסרטן. 

האם בטוח להיכנס להריון לאחר טיפול בסרטן השד

אם את עדיין בגיל הפוריות עלייך לבדוק עם הרופא המטפל האם מומלצת כניסה להריון לאחר סיום הטיפולים במקרה שלך. בדרך כלל, ממליצים הרופאים להמתין לפחות שנתיים ממועד האבחון הראשון היות וזה פרק הזמן שמקובל כמסוכן מבחינת שובה של המחלה. לא לכל אישה מתאימה המתנה כה ארוכה ואם את מתכוונת להיכנס להריון חשוב שתתייעצי עם צוות מומחים שיעזור לך לקבל את ההחלטה המתאימה לרצונותיך ולנתוניך האישים. 

ההתמודדות עם אבדן כושר הפריון

הידיעה שאת עלולה לאבד את כושר הפריון שלך היא קשה להתמודדות, במיוחד אם היא מגיעה בזמן בו את מתכננת להתחיל משפחה או להרחיבה. ההתמודדות עם האבחנה של סרטן שד קשה מספיק לעצמה, ואם נוספת על כך גם הידיעה כי את עלולה לאבד את כושר הפריון הקושי רב במיוחד. בעיני נשים מסוימות עצם העובדה שהן מאבדות את הכושר ללדת מהוה פגיעה בשלמותן כנשים ופוגעת בהערכתן העצמית. יהיו רגשותיך אשר יהיו זכרי תמיד שאינך צריכה להתמודד אתם לבד. הצוות המקצועי המטפל בך עומד לצדך במתן מידע ותמיכה לך ולמשפחתך. פעמים רבות שיחה עם אישה או נשים שעברו חוויות דומות עוזרת. תמיד קיימות גם האופציות של אימוץ או פונדקאות כאלטרנטיבה. 

 

מקורות

תודה לפרופ’ אילן כהן, מנהל שירות שימור הפוריות בבית חולים מאיר על המאמר בנושא האמצעים לשימור פוריות בחולות סרטן. 

לראש הדף>>>

עודכן לאחרונה במאי 2010

Share

השלכות הטיפולים על הפריון

Font Resize
Contrast