עמותת אחת מתשע
מענה טל':1-800-363-400
מיצוי זכויות מיצוי זכויות

דף הבית מיצוי זכויות מיצוי זכויות זכויות בקופות החולים

זכויות בקופות החולים

קופות החולים פועלות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכוללות בשירותיהן למבוטחים את מלוא הזכויות המפורטות בו.

הרחבת הזכויות וההבדלים בין הקופות באשר להחזרי ההוצאות מתבטאים במסגרת הביטוחים המשלימים שמפעילה כל אחת מהקופות.

להלן מידע לגבי זכויות והחזרי הוצאות במספר תחומים הנוגעים לחולים אונקולוגיים בכלל ולחולות סרטן השד בפרט.

המידע נמסר על ידי קופות החולים השונות ועל אחריותן. מידע מלא ומפורט ניתן לקבל במזכירות הרפואית של סניף הקופה אליה את משתייכת.

בכל פניה למשרדי הקופה הקפידי להצטייד באישורים הרפואיים המתאימים ובקבלות מקוריות לקבלת החזרים כספיים.

חשוב שתדעי: במקום בו נקובים סכומים כספיים כלשהם מומלץ לוודא במשרדי קופות החולים את עדכניות הסכומים. כמו כן, כל מקרה יש לבחון לגופו מול הקופה.

חולים אונקולוגיים (המקבלים טיפולי כימותרפיה או הקרנות) פטורים מתשלום עבור היטלי ביקור אצל רופא, במכונים ובמרפאות חוץ, וכן עבור היטלי השתתפות ברכישת תרופות (הכלולות בסל הבריאות) ועבור תרופות ייעודיות המשמשות לטיפול האונקולוגי (הפטור בגין תרופות הוא חלקי עד לתקרה מסויימת, לפי המפורט בטבלה שלהלן). לצורך קבלת הפטור יש לפנות אל סניף קופת החולים בו הינך רשומה ולהציג אישור מרופא או מבית חולים.

במידה ומסיבות כלשהן בכל זאת רכשת תרופות מכספך או שילמת היטלים כנ"ל הנך זכאית לקבלת החזר כנגד קבלות מקוריות ועל פי ההליך המקובל בקופה בה הנך מבוטחת.

הקופות מכסות את מלוא ההוצאות לגבי תרופות וטיפולים הכלולים בסל הבריאות על פי חוק בריאות ממלכתי (סל המתעדכן מדי שנה). במקרה של תרופה או טיפול שאינם כלולים בסל הבריאות וטרם מאושרים בישראל יכול הרופא המטפל להגיש בקשה לועדה מיוחדת לקבלת אישור לתת אותה (טופס 29 ג').

תקרת דמי ההשתתפות העצמית עבור תרופות לחולים כרוניים

קופ"ח כללית – 251 ₪, 777 ₪ לרבעון. חולים כרוניים מעל גיל פרישה המקבלים גמלת השלמת הכנסה – 388 ₪ לרבעון.

קופ"ח מכבי – 273 ₪ עד לתקרה של 1,506 ₪ לחציון.

קופ"ח מאוחדת – 270 ₪ תקרה חודשית בחישוב חצי שנתי. חולים כרוניים מגיל פרישה המקבלים השלמת הכנסה – 135 ₪ בחישוב חצי שנתי.

קופ"ח לאומית – 265 ₪ לחודש בחישוב רבעוני (795 ₪). חולים כרוניים מגיל פרישה המקבלים השלמת הכנסה – 265:2 ₪ לחודש בחישוב רבעוני (397.5 ₪).

משרד הבריאות, זכויות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מעודכן ליוני 2009.
חולים כרוניים - קופ"ח מכבי

שירותים - קופ"ח כללית

שירותים – קופ"ח מאוחדת

שירותים – קופ"ח לאומית

השתתפות בהוצאות נסיעה ואש"ל לטיפולים

החולה תקבל החזר כספי מלא של הוצאות נסיעה מביתה למקום הטיפול ובחזרה על פי תעריפי תחבורה ציבורית.
במידה ויש צורך במונית או הסעה באמבולנס תהיה החולה זכאית להחזר בגובה 50% מההוצאה כנגד הצגת קבלות מקוריות.
במקרי חירום וצורך בהסעה על ידי אמבולנס של מד"א יתקבל החזר מלא על פי תעריף מד"א ורק במידה והחולה אכן אושפז\ה.
כאשר ההסעה התבצעה על ידי ניידת טיפול נמרץ יינתן החזר מלא תמורת קבלה על פי תעריף מד"א במזומן במידה והחולה אכן אושפז\ה. אם לא אושפזה, תקבל החזר של 50%.
משרד הבריאות, 9.3.2006


השתתפות בטיפולי שיניים

חולים אונקולוגיים שמקבלים טיפול קרינתי או כימוטרפי זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות. לפני הטיפול הכימותרפי/קרינתי זכאים החולים ל-50% מעלות טיפול משמר וטיפול משקם, על פי תעריף הקופה בה הם מבוטחים. לאחר סיום הטיפולים הם זכאים לכיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם (במשך שנתיים), לפי תעריף הקופה.

כל קופות החולים מפעילות מרפאות שיניים משלהן והטיפולים הכלולים בסל הבריאות ניתנים במסגרתן.

סל משמר כולל טיפול שמבטיח סילוק מוקדי זיהום, הפסקה ומניעה של דימומים, ריפוי פצעים, סילוק כאבים, טיפול בעששת, סילוק אבנית ורובד.

טיפול משקם כולל מבנה מיידי (לא יצוק), תותבות מאקריל שלמות וחלקיות, כתרים זמניים משרף. (כתרים קבועים מחרסינה או וינר אינם כלולים בסל).
משרד הבריאות


החזרים לרכישת פרוטזה לשד

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי משתתף משרד הבריאות במימון רכישת פרוטזת שד בגובה 75% מהעלות עד תקרה של 800 ש"ח עלות רכישה, כלומר סך ההחזר יהיה 600 ש"ח. משרד הבריאות משתתף גם ב-75% מעלות רכישת חזיה ראשונה עד תקרה של 200 ש"ח עלות, כלומר סך ההחזר יהיה 150 ש"ח. במסגרת הביטוחים המשלימים של הקופות נכללות גם השלמות להחזרים עבור רכישת פרוטזה.

לפרטים על תהליך קבלת ההחזר, והשלמות דרך הביטוחים המשלימים של הקופות.


החזרים לרכישת פיאה

פיאה נכללת בסל הבריאות ומקבלים עבורה החזר כספי עם הצגת חשבונית על רכישת פיאה רפואית, באמצעות קופות החולים. ההחזר הכספי הוא בהתאם לסוג הביטוח שיש לך ולקופה בה את מבוטחת. קופות החולים מחזירות למבוטחות חלק מההוצאה על רכישת פיאה לפי הפירוט כדלקמן (המידע נמסר על ידי וקפות החולים, על אחריותן):

שירותי בריאות כללית

מבוטחת הסובלת מנשירת שיער בעקבות טיפול כימותרפי זכאית לקבלת החזר עבור רכישת פיאה. ההחזר למי שאין לה ביטוח מושלם הוא בגובה 33% מההוצאה בפועל עד תקרת הוצאה של 1,000₪, דהיינו החזר של עד 333₪ – פעם בשנה. לקבלת ההשתתפות יש לפנות למרפאת האם (סניף הקופה אליו את שייכת) בצירוף קבלה מקורית ואישור רפואי.

לבעלות כללית מושלם: השתתפות עצמית בגובה 15% מההוצאה בפועל ולא יותר מ-1,418 ש"ח. אתר הכללית

מכבי שירותי בריאות

מבוטחות בביטוח המשלים מכבי כסף תקבלנה החזר בגובה 33% מהוצאות רכישת הפיאה, עד לתקרה של 545₪. מבוטחות מכבי זהב תקבלנה החזר בגובה 83% מההוצאה, עד לתקרה של 1,371₪. ההחזר ניתן אחת לשנה, יש להציג קבלה וחשבונית מקוריות בסניף.
אתר מכבי.

קופת חולים לאומית

מבוטחות הביטוח המשלים לאומית לכל זכאיות להחזר בגובה 50% מההוצאה עד לתקרה של 300₪. למבוטחות לאומית ועוד ההחזר הכספי הוא בגובה 80% מההוצאה עד לתקרה של 1,340₪. ההחזר ניתן אחת לשנה.
אתר לאומית.


קופת חולים מאוחדת

מבוטחות הקופה תקבלנה החזר של 50% מההוצאה ולא יותר מתעריף הגג של 1,357₪. את רכישת הפיאה יש לבצע אצל ספקים הקשורים לקופה, שאת כתובותיהם ניתן לקבל בסניפי הקופה.

ממוגרפיה

על פי חוק ביטוח בריאות זכאית כל אישה מגיל 50 עד 74 לבדיקת ממוגרפיה פעם בשנתיים ללא תשלום השתתפות עצמית.
ממוגרפיה במקרים אחרים:

שירותי בריאות כללית

אישה בגיל שבין 40 ל- 49 אשר לה רקע משפחתי של סרטן השד (אצל בת משפחה מקרבה ראשונה) זכאית לבדיקת ממוגרפיה ללא תשלום השתתפות עצמית פעם בשנה. לגבי אישה זו תיקבע תדירות הבדיקות עם הגיעה לגיל 50 ואחריו על פי שיקול דעת רפואי.

בדיקת ממוגרפיה כחלק ממעקב אחר מחלה בשד, בכל גיל, פטורה מתשלום. פטור מתשלום השתתפות עצמית ניתן גם כאשר הרופא מפנה לבדיקת ממוגרפיה עקב חשד לממצא, תוך ציון מיקומו. מבוטחת שאינה עונה לקריטריונים הנ"ל תוכל לבצע את הבדיקה במתקני הקופה תמורת תשלום של 174₪. מבוטחת כללית מושלם מעבר לזכאות הסל: השתתפות עצמית של 79 ₪, אחת לשנה בהמלצת רופא.
כללית

מכבי שירותי בריאות

אישה מגיל 40 ומעלה בעלת קרובה מדרגה ראשונה שחלתה – בדיקה על חשבון הקופה אחת לשנה. כל בירור רפואי של ממצא בשד בכל גיל - על חשבון הקופה.
מכבי

קופת חולים לאומית

מבוטחת בין הגילאים 40-47 בעלת רקע משפחתי של סרטן בשד (מקרבת דם ראשונה) זכאית לעבור את הבדיקה אחת לשנה.
מבוטחת בין הגילאים 48-74 זכאית לעבור בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים.
מבוטחת שב"ן בין הגילאים 35-48 זכאית לעבור בדיקת ממוגרפיה במכוני ההסדר של קופת חולים ובהשתתפות עצמית שתקבע מעת לעת.
לאומית




מקורות

קופות החולים.
משרד הבריאות, זכויות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מעודכן ל-6.2009.



עודכן במרץ 2011

 

גרסה להדפסה  | משלוח לחבר/ה

  • תשובה לאסתר עמותת אחת מתשע - 27/1/2014 | 14:21
    • שלום אסתר, המקרה מעורר שאלות רבות, אך נראה שהתכוונת להעלות את הפניה שלך לאתר קופ"ח כללית. לנו אין יכולת להשפיע על הדברים. בהצלחה
  • אסור..אסור..להיזהר מהביטוח המושלם בכללית אסתר - 27/1/2014 | 13:27
    • עוד בשנת 2000 הורי עשו לי ביטוח סיעודי בקופת חולים כללית. לא ידענו שהם מעבירים את הביטוח לחברת דיקלה. בסוף שנת 2011 קרתה לי תאונת עבודה, שבעקבותיה רופא תעשייה הפסיק את עבודתי, והיום אני לא עובדת, ואני במצב סיעודי. תלוייה 24 שעות בעזרה של מטפל. עקב מצבי הסיעודי, שלחתי את כל התעודות הרפואיות לחברת דקלה, והם אמרו לי שאין צורך יותר בתעודות והביטוח ישולם לי. על סמך זה נכנסתי לבית אבות, עקב גילי הצעיר יחסית, אבל חברת דיקלה התכחשה פתאום להבטחות שלה, ומכיוון שלא יכולתי לעמוד בתשלומים הכבדים, סולקתי משם, ועכשיו אני בבית חסרת אונים, והם עדיין מסרבים לשלם לי. למרות ששלחתי לכם הוכחה על מצבי, דחיתם אותי ולכן אני מצרפת פה את הפרוטוקול של ביטוח לאומי, המוכיח את חוסר יכולתי לתפקד, ואת מכתב הדחייה שלהם.
  • החזר נסיעות - ליוסף צוות אחת מתשע - 21/8/2012 | 13:40
    • שלום יוסף, על פי חוק, קופת החולים מחויבת להחזר כספי לפי תעריף של תחבורה ציבורית, ואם מדובר על מונית – החזר של 50% על נסיעה. ואולם יש לבדוק כל מקרה לגופו. מאחר שהעמותה מטפלת בפניות של חולות סרטן שד בלבד, מומלץ לפנות לאגודה לזכויות החולה.
  • החזר נסיעות לחולה סרטן הלוך-חזור. ראובני יוסף - 19/8/2012 | 09:02
    • אני גר בבית שערים וטופלתי בבית החולים בילינסון בפתח תקוה במשך כחודש. הסיעו אותי עם מלווה עם הרכב שלי, 90 ק"מ הלוך ושוב = 180 ק"מ. בשאר הימים שהיתי במעון קלור. העובדת הסיעודית הסבירה שמקבלים הוצאות רכב לפי תעריף מסויים אך במרפאת קופת חולים ברמת ישי שבה אני רשום נטען שמחזירים רק הוצאות אוטובוס. הגשתי את כל האישורים כולל ימי הנסיעות וחתימת בית החולים. אבקש לטפל בנושא ולוודא שאקבל לפי תעריף רכב. אין לי כרטיסי אוטובוס כי הסיעו אותי עם הרכב שלי. תודה, ראובני יוסף.
ארטוויז'ן | Quickyweb | עיצוב אתרים: סטודיו בהיר